Goal Directed Fluid Therapy pada Resusitasi Luka Bakar

Oleh :
dr. Johannes AB SpBPRE

Konsep early goal directed therapy atau goal directed fluid therapy telah berkembang dalam 20 tahun terakhir untuk mengoptimalkan resusitasi cairan pada kasus syok. Resusitasi cairan pada kasus luka bakar adalah tata laksana kegawatdaruratan yang penting dalam 24 jam pertama untuk mencegah mortalitas akibat syok. Penerapan goal directed therapy pada resusitasi luka bakar memerlukan pemahaman mengenai mekanisme syok, prinsip resusitasi, serta monitoring resusitasi pada luka bakar.

Syok Luka Bakar

Pada kasus luka bakar luas (total luas luka bakar > 20% pada pasien dewasa dan total luas luka bakar > 10% pada pasien anak-anak) terjadi respons inflamasi yang hebat di dalam tubuh. Respon inflamasi tersebut demikian hebatnya sehingga menyebabkan terjadinya inflamasi sistemik. Inflamasi sistemik yang ditandai dengan peningkatan sitokin serta mediator-mediator inflamasi lain dalam plasma darah, akan menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah.

fluidtherapyburncomp

Peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah ini dimulai sejak 2 jam pasca luka bakar dan dapat bertahan selama 5 jam. Fenomena ini akan menyebabkan berpindahnya cairan dari kompartemen intravaskular ke ruang interstisial. Perpindahan cairan ini mengakibatkan terjadinya edema pada jaringan, hipovolemia pada intravaskular, serta hemokonsentrasi. Selain itu, terjadi pula peningkatan resistensi vaskular. Sitokin tumor necrosis factor-α menyebabkan terjadinya penurunan kontraktilitas otot jantung sehingga cardiac output juga ikut menurun. Seluruh kondisi tersebut menyebabkan syok pada luka bakar. [1,2]

Target Klinis Resusitasi pada Luka Bakar

Syok didefinisikan sebagai  abnormalitas sistem sirkulasi yang mengakibatkan perfusi organ dan oksigenasi jaringan yang tidak adekuat. Oleh karena itu, target klinis resusitasi pada kasus syok adalah mengembalikan perfusi jaringan yang adekuat sehingga tidak terjadi kegagalan organ atau sistem organ. Target klinis utama yang ingin dicapai melalui resusitasi adalah menurunnya angka mortalitas pasien. [2]

Tantangan yang harus dihadapi pada resusitasi luka bakar adalah bagaimana memberikan cairan dalam jumlah yang sesuai pada pasien. Salah satu formula yang banyak digunakan untuk menghitung kebutuhan cairan resusitasi pada luka bakar adalah formula Parkland. Hal yang perlu diingat adalah perhitungan cairan resusitasi yang didapatkan dengan rumus tersebut hanya bersifat sebagai panduan awal pemberian cairan. Oleh karena itu jumlah cairan yang diberikan harus dipantau dan disesuaikan terus menerus untuk mencegah terjadinya under resuscitation dan over  resuscitation. Under-resuscitation akan menyebabkan syok tidak teratasi sehingga berpotensi menyebabkan kegagalan sistem organ dan kematian. Di sisi lain, over-resuscitation memperberat edema pada jaringan interstisial, meningkatkan risiko sindrom kompartemen pada ekstremitas, abdominal compartment syndrome, hingga edema paru. [1,3,4]

Komponen Klinis Resusitasi Luka Bakar

Pada saat kita memberikan resusitasi cairan pada pasien luka bakar, maka terdapat beberapa variabel yang dapat mempengaruhi hasil resusitasi yang kita berikan. Variabel-variabel tersebut meliputi jenis cairan resusitasi, volume cairan, metode monitoring, dan parameter target resusitasi. [1-4]

Cairan resusitasi yang paling banyak digunakan hingga saat ini adalah cairan kristaloid ringer laktat. Secara umum, penggunaan koloid harus dilakukan dengan sangat hati-hati karena adanya potensi efek samping yang mungkin malah memperberat kondisi klinis pasien. Volume cairan yang diberikan dapat dihitung menggunakan berbagai formula perhitungan cairan resusitasi luka bakar. Prinsip yang harus diikuti adalah cairan resusitasi diberikan dengan volume terkecil yang dapat mencukupi kebutuhan perfusi jaringan. Prinsip yang kedua adalah penyesuaian volume cairan resusitasi secara kontinyu untuk mencegah under resuscitation atau over resuscitation. [1-3]

Untuk menyesuaikan volume cairan yang diberikan, maka perlu dilakukan monitoring terhadap parameter-parameter tertentu yang dijadikan target resusitasi. Pada aspek inilah goal-directed fluid therapy diterapkan dalam resusitasi luka bakar. [1,2]

Goal-Directed Therapy pada Kasus Luka Bakar

Secara tradisional, monitoring resusitasi cairan pada kasus syok dilakukan dengan evaluasi urine output dan tanda-tanda vital pasien. Pengukuran dapat dilakukan dengan cara pemasangan kateter urine. Namun, penelitian-penelitian terkait syok menunjukkan bahwa nilai normal yang didapatkan pada evaluasi urine output dan tanda vital tidak serta merta menjamin bahwa kondisi hipoksia jaringan telah teratasi. Parameter tersebut juga dianggap kurang sensitif dalam mendeteksi atau mengantisipasi perubahan hemodinamik atau perfusi jaringan pasien, sehingga berkembanglah sebuah konsep yang disebut goal-directed fluid therapy. Dalam konsep ini, resusitasi dilakukan untuk mencapai suatu rentang nilai tertentu pada parameter monitoring yang digunakan. [1,2]

Parameter yang dianggap sensitif dan berkorelasi sangat baik dengan status hemodinamik pasien adalah parameter yang didapatkan dari kateterisasi arteri pulmonal. Parameter tersebut antara lain pulmonary capillary wedge pressure, pulmonary artery pressure, cardiac output, mixed vein oxygen saturation, systemic vascular resistance index. Namun sayangnya, prosedur kateterisasi arteri pulmonal merupakan tindakan yang cukup invasif, memerlukan tenaga ahli, dan risiko komplikasi yang cukup berat (aritmia, trombosis, trauma pada arteri pulmonal). Oleh karena itu, parameter-parameter lain yang bisa didapatkan tanpa melalui prosedur invasif atau berisiko lebih sering digunakan. [1,3]

Target parameter yang lazim digunakan dalam goal-directed fluid therapy meliputi central venous pressure (8 – 12 cmH2O), mean arterial pressure (> 65 mmHg), urine output (1 cc/kg/jam), dan extravascular lung water index (3-7 cc/kg). Masih banyak parameter lain yang dapat dijadikan panduan untuk melakukan resusitasi. Secara garis besar, parameter-parameter tersebut dapat dikelompokkan ke dalam parameter yang memantau kondisi hemodinamik dan parameter yang memantau perfusi jaringan. [2,5]

Parameter lain yang digunakan untuk memantau kondisi hemodinamik meliputi central venous oxygen saturation, arterial pulse waveform analysis, intrathoracic blood volume, dan cardiac output. Parameter yang dapat digunakan untuk memantau kondisi hipoksia jaringan antara lain base deficit, gastric tonometry, near-infrared spectroscopy, serum laktat, dan subcutaneous gas tension. [1,2,5]

Berbagai parameter canggih tersebut dianggap memiliki sensitivitas serta korelasi yang lebih baik terhadap kecukupan perfusi jaringan dibandingkan parameter tradisional seperti nadi, tekanan darah, dan urine output. Namun, parameter modern tersebut juga memiliki berbagai kelemahan. Banyak di antara parameter modern tersebut yang memerlukan prosedur invasif atau minimal invasif untuk mendapatkan datanya. Sebagian lagi memerlukan keahlian spesialistik, peralatan khusus, atau biaya yang mahal. Ketersediaan instrumen pengukuran yang terbatas juga berpengaruh terhadap feasibility aplikasinya di Indonesia.

Hal lain yang menarik adalah beberapa parameter tersebut belum diteliti pada populasi luka bakar secara khusus. Beberapa penelitian bahkan tidak menemukan perbedaan hasil keluaran klinis yang signifikan antara monitoring resusitasi luka bakar menggunakan parameter tradisional dan parameter modern. Pitfall yang perlu diwaspadai adalah mengejar terlalu banyak parameter target resusitasi pada pasien sehingga cairan yang diberikan kepada pasien menjadi berlebihan. [3,4]

Berdasarkan analisis kelebihan dan kekurangan goal-directed fluid therapy dengan menggunakan berbagai parameter modern di atas, monitoring urine output tetap merupakan parameter utama sebagai panduan resusitasi luka bakar. Penggunaan parameter modern tambahan akan sangat bermanfaat pada kasus luka bakar dengan kondisi komorbid seperti gagal ginjal kronik, gagal jantung, dan pasien-pasien yang target resusitasi tradisionalnya tidak kunjung tercapai. Goal-directed fluid therapy dengan berbagai parameter modern lebih cocok digunakan di center pelayanan luka bakar dengan fasilitas yang lengkap. Strategi tatalaksana yang disesuaikan bagi masing-masing kasus akan memberikan hasil klinis yang baik.

Kesimpulan

Resusitasi luka bakar merupakan bagian penting penatalaksanaan luka bakar untuk mengatasi syok luka bakar dan menurunkan angka mortalitas. Penyesuaian cairan resusitasi didasarkan pada hasil monitoring parameter-parameter resusitasi. Monitoring urine-output dan tanda vital merupakan target parameter utama yang mudah untuk digunakan. Goal-directed fluid therapy menggunakan berbagai parameter modern sangat bermanfaat untuk pasien dengan kondisi komorbid tertentu atau pada center pelayanan luka bakar dengan fasilitas yang lengkap.

Referensi