Efektivitas Penggunaan Kortikosteroid Antenatal terhadap Maturasi Paru Janin Preterm

Oleh dr. Sunita

Salah satu intervensi yang berpengaruh terhadap luaran pada bayi yang lahir preterm adalah penggunaan kortikosteroid antenatal untuk pematangan paru pada janin preterm. Telah banyak bukti ilmiah yang mendukung efektivitas penggunaan kortikosteroid di negara maju sebagai terapi tambahan untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas dalam standar pelayanan obstetri[1]. Sejalan dengan hal tersebut, mulai banyak pula bermunculan bukti ilmiah terbaru yang mendukung penggunaan kortikosteroid antenatal di negara berkembang[2,3]. Namun, pengkajian lebih lanjut perlu dilakukan agar setiap dokter memahami efektivitas penggunaan kortikosteroid antenatal pada berbagai konteks skenario klinis. Selain itu, pemahaman tentang risiko kesehatan jangka pendek pada ibu maupun janin  yang dapat mempengaruhi mortalitas dan morbiditas ibu dan janin terkait intervensi kortikosteroid antenatal juga penting untuk diketahui.

Persalinan preterm didefinisikan sebagai adanya kontraksi uterus dengan frekuensi dan intensitas yang cukup untuk menyebabkan pembukaan cervix uteri sebelum cukup masa gestasi. Persalinan preterm masih merupakan masalah kesehatan global yang mempengaruhi kehidupan 15 juta bayi (11% dari total bayi yang lahir hidup) secara signifikan[4]. Blencowe et al memperkirakan bahwa antara dekade 1990 hingga 2010 terdapat 12 juta kelahiran preterm yang terjadi di negara berkembang (80% dari total bayi preterm)[5]. Secara khusus, Indonesia merupakan salah satu negara dengan tingkat kelahiran preterm yang tinggi, yaitu 15,5% dari seluruh kelahiran hidup[4,6]. Selain meningkatkan risiko kematian neonatal, prematuritas juga menyebabkan peningkatan risiko kesehatan jangka panjang seperti gangguan pengindraan, penyakit paru kronik akibat prematuritas, risiko kardiovaskuler jangka panjang, gangguan perilaku dan perkembangan saraf, serta berdampak signifikan terhadap beban ekonomi, sosial, dan emosional dalam keluarga[4].

pregnant with IV

Efektifitas Penggunaan Kortikosteroid Antenatal terhadap Gangguan Pernafasan pada Kelahiran Preterm

Hasil penelitian randomized controlled trial (RCT) mengenai efektifitas penggunaan kortikosteroid antenatal terhadap luaran gangguan saluran nafas pada kelahiran preterm masih berbeda-beda antar studi. Suatu studi RCT triple blind yang dilakukan terhadap 320 wanita hamil melaporkan bahwa pemberian bethametasone 12 mg intamuskular selama dua hari berturut-turut pada kehamilan 34-36 minggu tidak menurunkan insidensi gangguan pernafasan pada neonatus. Penggunaan regimen kortikosteroid ini juga tidak menurunkan morbiditas respiratorik serta kebutuhan penggunaan ventilator. Namun, perlu dicatat bahwa studi ini memiliki keterbatasan berupa adanya lost to follow up pada 13% subjek studi. [7]

Sebuah RCT double blind multisenter yang melibatkan 1858 wanita hamil melaporkan hasil serupa. Pada penelitian ini, 935 pasien diberikan kombinasi 6 mg betamethasone sodium fosfat dan 6 mg betamethasone sodium asetat secara intramuskular sebanyak 2 dosis dengan jarak 24 jam, dan 918 pasien diberikan plasebo. Subjek studi yang tetap berisiko mengalami kelahiran preterm, kemudian diberikan pemberian kortikosteroid lanjutan setiap 14 hari hingga usia kehamilan 33 minggu. Studi ini menyimpulkan bahwa pemberian kortikosteroid antenatal dosis multipel tidak memperbaiki luaran pada kelahiran preterm dan diasosiasikan dengan penurunan berat badan lahir bayi, panjang badan lahir, serta lingkar kepala. [8]

RCT lain yang dilakukan untuk menganalisis pengaruh pemberian kortikosteroid antenatal mingguan terhadap luaran morbiditas neonatus melaporkan hasil yang mirip. Penelitian ini mengikutkan wanita hamil yang mendapatkan regimen bethamethasone dan dexamethasone dalam 7-10 hari sebelum perlakuan dan memiliki risiko tinggi mengalami persalinan preterm atau didiagnosis dengan plasenta previa dan abrupsio kronik. Studi ini melaporkan bahwa tidak terdapat perbedaan angka kejadian respiratory distress syndrome (RDS) antara kelompok perlakuan dan plasebo. Selain daripada itu, studi ini juga melaporkan adanya peningkatan kejadian kecil massa kehamilan pada subjek yang mendapatkan terapi kortikosteroid. [9]

Sebuah studi RCT lain melaporkan hasil berbeda. Pada studi yang melibatkan 982 wanita yang berisiko mengalami kelahiran preterm dilakukan randomisasi dimana kelompok perlakuan diberikan bethamethasone 11.4 mg dan kelompok lain diberikan plasebo, dilaporkan bahwa lebih sedikit bayi pada kelompok perlakuan menderita RDS (33% vs 41% dengan RR 0.82), dan dilaporkan juga bahwa penyakit paru berat ditemukan lebih sedikit pada kelompok kortikosteroid dibandingkan kelompok plasebo (12% vs 20% dengan RR 0.60). Studi ini juga melaporkan rerata berat, tinggi, dan lingkar kepala saat lahir yang tidak berbeda bermakna antara kedua kelompok. [10]

Sebuah review Cochrane terbaru melakukan analisis terhadap 30 studi mengenai topik ini yang memenuhi kriteria inklusi. Hasil analisis pada studi ini melaporkan bahwa penatalaksanaan menggunakan kortikosteroid antenatal pada kelahiran preterm, menurunkan risiko kematian perinatal, kematian neonatus, RDS, RDS sedang-berat, perdarahan intraventrikel, enterokolitis nekrotikan, penggunaan ventilator mekanik, dan infeksi pada 48 jam pertama kehidupan. [1] Namun, perlu dicatat bahwa studi-studi yang tercantum di atas dilakukan di negara maju.

Bukti Klinis Penggunaan Kortikosteroid Antenatal Di Negara Berkembang

Menelaah bukti efektivitas kortikosteroid antenatal di negara berkembang seperti Indonesia memiliki beberapa tantangan yang unik. Hal ini sebagian dipengaruhi oleh ketersediaan obat yang umumnya terbatas di fasilitas kesehatan tingkat lanjut. Selain itu, penentuan usia kehamilan berdasarkan ultrasonografi (USG) biasanya sangat jarang dilakukan di daerah terpencil sehingga dasar penggunaan kortikosteroid yang dibatasi rentang usia kehamilan menjadi samar dan membuat penggunaan kortikosteroid berisiko bagi wanita hamil yang tidak jelas usia kehamilannya. Penelitian tentang kortikosteroid antenatal di negara berkembang juga tidak sebanyak penelitian serupa di negara maju sehingga akumulasi bukti ilmiah yang ada belum cukup untuk mengungkap efektivitas terapi ini sebaik yang telah dilakukan di negara maju.

Sebuah penelitian yang diprakarsai oleh Global Research Network menggunakan rancangan uji klinis acak berkelompok untuk mengidentifikasi kehamilan risiko tinggi dan menguji efektivitas kortikosteroid antenatal di lokasi terpencil di Afrika, Asia Selatan, Amerika Tengah, dan Ameriksa Selatan. Dalam penelitian tersebut,  sebagian besar bayi dilahirkan di rumah maupun klinik sederhana. Sebagai pengganti peran USG dalam memperkirakan usia kehamilan dan dasar penggunaan kortikosteroid, populasi penelitian diarahkan pada wanita yang berisiko melahirkan janin dengan berat lahir kurang dari persentil 5. Selain itu, luaran yang diamati dan dicatat adalah tingkat kematian neonatal pada bayi dengan berat lahir kurang dari persentil 5[11].

Penelitian yang dilakukan Althabe et al tersebut mencatat beberapa hasil yang menarik untuk dikaji. Pertama, terdapat perbedaan bermakna tingkat penerimaan partisipan terhadap rekomendasi kortikosteroid antenatal pada kelompok intervensi dibandingkan kontrol (45% vs 10%). Kedua, tingkat kematian neonatal tidak berubah antara kelompok partisipan yang mendapat terapi kortikosteroid dibandingkan kelompok kontrol. Ketiga, risiko infeksi maternal pasca pemberian kortikosteroid meningkat sebesar 67% pada pasien yang berisiko terhadap persalinan preterm dan mendapat kortikosteroid. Keempat, di antara bayi dengan perkiraan berat janin > persentil 25, terjadi peningkatan risiko kematian neonatal pada kelompok yang mendapat kortikosteroid dibandingkan kontrol[11].

Terkait penggunaan kortikosteroid antenatal untuk pematangan paru pada janin preterm di Indonesia, ketersediaan bukti efektivitas terapi masih sangat minimal. Sebuah RCT dilakukan oleh Ernawati et al terhadap 48 pasien usia kehamilan 30-34 minggu dengan preeklamsia awitan dini yang seluruhnya mendapat deksametason untuk pematangan paru kemudian diacak untuk mendapat metilprednisolon 25 mg intravena selama 7 hari dan diturunkan perlahan pada minggu berikutnya. Dari penelitian tersebut, rerata interval waktu antara rekrutmen dan persalinan tidak berbeda bermakna pada kedua kelompok, yakni 14 hari. Sementara itu, pemberian metilprednisolon tidak memperbaiki luaran kematian perinatal dan neonatal. Bahkan, terdapat kekhawatiran bahwa penggunaan kortikosteroid pada area dengan prevalensi tuberkulosis yang tinggi berpotensi menyebabkan peningkatan risiko perburukan gejala terkait infeksi tuberkulosis baik pada ibu maupun bayi[12].

Panduan World Health Organization (WHO) menjabarkan beberapa syarat pemberian kortikosteroid antenatal, yaitu:

  • Terdapat metode perkiraan usia kehamilan yang akurat (bila memungkinkan melalui pemeriksaan USG)
  • Persalinan memungkinkan untuk dilangsungkan antara 1-7 hari sejak diagnosis ditegakkan dan kortikosteroid mulai diberikan
  • Tidak terdapat bukti adanya infeksi maternal
  • Dukungan layanan kesehatan tingkat lanjut dan asuhan persalinan serta neonatal yang memadai [13]

Akan sangat baik apabila suatu penelitian RCT yang menjaring partisipan di tingkat komunitas maupun fasilitas kesehatan dilakukan di Indonesia sehingga akan terlihat besaran dampak pemberian kortikosteroid antenatal untuk pematangan paru dan reduksi kematian perinatal pada kedua tingkat layanan kesehatan tersebut.

Dampak Kortikosteroid Antenatal Terhadap Kesehatan Ibu dan Bayi

Dampak kortikosteroid antenatal terhadap kesehatan wanita hamil dalam jangka pendek tetap perlu dipertimbangkan dan perlu disampaikan pada wanita hamil yang akan mendapat terapi ini. Hal ini disebabkan oleh adanya peningkatan risiko perubahan metabolisme tulang, fraktur, dan kejadian tromboembolisme, bahkan hanya dengan pemakaian yang singkat seperti pada terapi pematangan paru pada janin preterm[14]. Risiko kesehatan lain yang mungkin terjadi pada ibu adalah berkaitan dengan perubahan kontrol glikemik dan risiko infeksi[15,16].

Pengaruh jangka pendek paparan kortikosteroid antenatal terhadap kesehatan bayi bisa sangat bervariasi dan melibatkan beberapa sistem organ. Selain menurunkan risiko distres pernapasan, enterokolitis, dan perdarahan intraventrikuler, penggunaan kortikosteroid juga dapat memiliki efek jangka pendek pada sistem organ lain.Terkait sistem endokrin, paparan kortikosteroid eksogen menimbulkan supresi aktivitas dan produksi kortisol endogen fetus. Hal ini dapat berlangsung antara beberapa hari hingga akhir minggu pertama pasca persalinan, tapi kembali normal setelahnya. Meskipun perubahan respons kortisol terhadap masuknya kortikosteroid dari luar tubuh janin bersifat sementara, terdapat bukti adanya dampak perubahan tersebut yang menetap pada aksis hipotalamus-pituitari-adrenal (HPA). Ini ditunjukkan oleh adanya penumpulan respons bayi terhadap rangsang nyeri berupa tusukan jarum di tumit yang dapat terjadi hingga usia 4-6 minggu pasca kelahiran. Meskipun demikian, belum diketahui dengan pasti implikasi jangka panjang dari penumpulan respons nyeri tersebut[17].

Selain itu, pada wanita hamil preterm lanjut yang mendapat kortikosteroid antenatal, kejadian hipoglikemia neonatal merupakan salah satu risiko yang perlu diwaspadai[18]. Bukti yang ada menunjukkan bahwa umumnya hipoglikemia neonatal tidak menyebabkan perbedaan lama perawatan maupun mortalitas neonatal dalam 72 jam pertama pasca persalinan[19]. Hal ini mengindikasikan bahwa kondisi ini bersifat sementara.

Kesimpulan

Kortikosteroid antenatal merupakan salah satu intervensi yang digunakan dalam menurunkan tingkat kematian perinatal, kematian neonatal, distres pernapasan, perdarahan intraventrikuler, enterokolitis nekrotikans, serta infeksi sistemik pada janin yang berisiko lahir preterm di negara maju. Namun, efektivitas intervensi ini tidak terbukti ketika diaplikasikan di negara berkembang, khususnya di area terpencil dengan fasilitas kesehatan yang sangat terbatas. Bahkan, terdapat peningkatan risiko infeksi maternal dan kematian neonatal terkait penggunaan kortikosteroid antenatal di wilayah terpencil. Bukti ilmiah efektivitas penggunaan kortikosteroid antenatal di Indonesia masih sangat terbatas sehingga kelangsungan praktik terapi kortikosteroid pada wanita hamil yang berisiko terhadap persalinan preterm umumnya hanya bersifat empirik berdasarkan temuan dari penelitian di negara maju.

Referensi