Pertimbangan Khusus Manajemen COVID-19 pada Kehamilan

Oleh :
dr.Saphira Evani

Pada era pandemi COVID-19 ini, perubahan fisiologis saat kehamilan dikhawatirkan meningkatkan morbiditas dan mortalitas wanita hamil terhadap infeksi virus Corona. Oleh karena itu, beberapa instansi kedokteran telah mengeluarkan rekomendasi terkait manajemen COVID-19 pada kehamilan dan pertimbangan khusus untuk pelayanan antenatal yang aman dan efektif.

Kemenkes ft Alodokter Alomedika 650x250

Dampak COVID-19 terhadap Luaran Maternal

Perubahan fisiologis membuat wanita hamil lebih berisiko untuk mengalami infeksi pernapasan berat. Hal tersebut menimbulkan dugaan yang sama untuk kasus coronavirus disease 2019 atau COVID-19.[1-4]

Mortality Weekly Report dari Centers for Disease Control and Prevention (CDC) melaporkan bahwa wanita hamil dengan COVID-19 memiliki peluang 50% lebih tinggi untuk dirawat di ruang perawatan intensif dan 70% di antaranya berpeluang lebih tinggi untuk membutuhkan ventilasi mekanik daripada wanita yang tidak hamil.[5]

shutterstock_1752875924-min

Di lain sisi, studi di New York melaporkan bahwa 43 wanita hamil yang menderita COVID-19 memiliki tingkat keparahan yang serupa dengan pasien dewasa lain yang tidak hamil. Sebanyak 86% pasien menunjukkan manifestasi ringan, 9% pasien menunjukkan manifestasi berat, dan 5% pasien mengalami kondisi kritis. Studi lain melaporkan bahwa dari 215 wanita hamil yang datang untuk bersalin, 33 orang (13%) terkonfirmasi positif COVID-19 dan 88% di antaranya asimtomatis.[6,7]

Sebuah studi prospektif menggunakan data United Kingdom Obstetric Surveillance System (UKOSS) melaporkan 427 kasus wanita hamil dengan COVID-19 yang dirawat inap di rumah sakit. Insidensi wanita hamil dengan COVID-19 yang dirawat inap adalah 4,9 per 1.000 kehamilan. Empat puluh satu orang (10%) wanita hamil dengan COVID-19 memiliki manifestasi berat yang membutuhkan ventilasi mekanik dan 5 wanita hamil (1%) di antaranya meninggal dunia. Lebih dari separuh pasien (56%) yang dirawat tersebut merupakan wanita ras kulit hitam, Asia, atau Timur Tengah.[8]

Penemuan berbagai studi di atas masih belum menunjukkan konsistensi mengenai peningkatan risiko COVID-19 pada wanita hamil. Meskipun demikian, berbagai pedoman memasukkan wanita hamil dalam kelompok risiko tinggi COVID-19,  terutama wanita hamil yang memiliki penyakit komorbid, seperti obesitas, asthma, diabetes, dan hipertensi.[1,3]

 

Dampak COVID-19 terhadap Luaran Neonatal

Komplikasi COVID-19 pada kehamilan juga belum dapat ditentukan. Infeksi saluran pernapasan lainnya berkaitan dengan peningkatan risiko ketuban pecah dini, persalinan prematur, intrauterine growth restriction (IUGR), hingga intrauterine fetal death (IUFD). COVID-19 pun diduga dapat menimbulkan dampak yang serupa, walaupun berbagai studi belum menunjukkan bukti ilmiah yang kuat.[1,3,9]

Pertimbangan Khusus Manajemen COVID-19 pada Kehamilan

Penatalaksanaan COVID-19 pada kehamilan bersifat multidisiplin dan menggunakan pendekatan individual menyesuaikan kondisi ibu dan janin. Wanita hamil yang menderita COVID-19 bisa datang karena keluhan COVID-19 yang dialaminya atau karena keluhan obstetri, misalnya untuk bersalin.

Wanita hamil diprioritaskan untuk menjalani pemeriksaan COVID-19. Jika hasil reverse-transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR) positif maka idealnya pasien dirawat di ruang isolasi khusus di rumah sakit, namun jika ruang perawatan terbatas, pasien dengan gejala ringan atau asimtomatis dapat melakukan isolasi mandiri. Semua wanita hamil dengan keluhan batuk persisten, dispnea, atau nyeri dada harus menjalani pemeriksaan Rontgen toraks dengan perlindungan untuk janin.[1,13,18]

Wanita hamil yang menderita COVID-19 dengan manifestasi berat membutuhkan penanganan multidisiplin yang melibatkan dokter spesialis kandungan, dokter spesialis penyakit dalam, dokter anestesi (intensive care), dokter spesialis anak, bidan, dan perawat.[13] Hal yang perlu pertimbangan khusus berkaitan dengan lokasi perawatan yang tepat, terapi medis yang sesuai, serta jenis dan frekuensi pemantauan janin. Stabilisasi ibu menjadi prioritas sebelum persalinan terjadi.[1,13]

Pemberian Antivirus dan Kortikosteroid pada Wanita Hamil dengan COVID-19

Belum ada rekomendasi antivirus spesifik untuk COVID-19 pada wanita hamil. Medikamentosa yang diberikan sesuai dengan gejala pasien dan mengikuti regimen terapi COVID-19 yang ada. Obat-obat yang dapat meningkatkan risiko malformasi janin dapat digunakan apabila manfaatnya melebih potensi risiko yang ditimbulkan. WHO merekomendasikan pemberian kortikosteroid untuk pematangan paru janin pada wanita hamil yang berisiko melahirkan prematur (usia gestasi 24-34 minggu), selama tidak ditemukan tanda klinis infeksi maternal.[15,19-21]

Terapi Oksigen pada Wanita Hamil dengan COVID-19

Terapi oksigen pada wanita hamil memiliki target yang lebih tinggi. Pemberian oksigen suportif dimulai dari 5 liter/menit dengan nasal kanul yang dititrasi, sehingga mencapai target SpO2 ≥92-95%.

Preoksigenasi sebelum intubasi pada pasien COVID-19 yang hamil harus dilakukan dengan baik selama 5 menit dengan fraksi oksigen 100% menggunakan non-rebreather mask, bag-valve mask, HFNO (high flow nasal oxygen therapy), atau NIV (non-invasive ventilation). Desaturasi dapat terjadi lebih cepat selama proses intubasi pada wanita hamil.[3,15]

Ventilasi dalam posisi telungkup disarankan dilakukan 12-16 jam per hari untuk pasien COVID-19, namun posisi ini hanya dapat diterapkan pada wanita dengan usia kehamilan awal. Wanita hamil di trimester ketiga lebih baik diposisikan lateral dekubitus. Posisi lateral dekubitus dapat mencegah kompresi vena cava inferior.[15]

Pertimbangan Khusus Kunjungan Antenatal di Era COVID-19

Berbagai asosiasi kesehatan seperti The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), World Health Organization (WHO), The Society for Feto-Maternal Medicine (SMFM), dan Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia (POGI) mengeluarkan rekomendasi khusus mengenai kunjungan antenatal saat pandemi COVID-19 ini.

Kunjungan antenatal sebaiknya dilakukan berdasarkan perjanjian sebelumnya (via telepon atau online) atau berdasarkan jadwal yang sudah ditetapkan fasilitas kesehatan untuk kelompok tertentu (misalnya kelompok ibu yang vaksin tetanus dijadikan satu hari).

Kunjungan yang bersifat elektif atau tidak urgensi sebaiknya ditunda. Saat melakukan kunjungan, pasien harus mematuhi protokol pencegahan COVID-19 yang berlaku, jumlah pengantar pasien dibatasi, dan pengantar tidak berada di dalam ruang pemeriksaan kecuali peran pengantar diperlukan.[4,10,11]

The Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) menganjurkan penyesuaian jadwal pemeriksaan ultrasonografi (USG) obstetri. Pemeriksaan USG disarankan dilakukan pada usia kehamilan 12 minggu untuk menentukan usia janin, taksiran persalinan, dan skrining nuchal translucency. USG berikutnya dilakukan pada usia kehamilan 32 minggu untuk memantau perkembangan janin dan letak plasenta.

Pada wanita hamil berusia >40 tahun, BMI >35, menderita penyakit yang yang dapat memengaruhi pertumbuhan janin seperti hipertensi dan diabetes, USG tambahan dilakukan saat trimester kedua (20-22 minggu) dan saat usia kehamilan 36 minggu. Pada kasus tertentu seperti malformasi janin atau pemantauan pertumbuhan janin, USG follow-up dilakukan selang 4–8 minggu (dari yang biasanya 1–2 minggu).[10,12]

Wanita yang mengalami gejala yang mengindikasikan kondisi darurat dapat diprioritaskan untuk datang ke fasilitas kesehatan. Kondisi darurat pada wanita hamil adalah perdarahan vagina, kontraksi atau nyeri perut hebat, pecah ketuban, berkurangnya gerakan janin, hipertensi dalam kehamilan, penglihatan kabur, muntah hebat, nyeri kepala hebat, dan kejang.[11,13,14]

Pada wanita hamil yang positif COVID-19, kunjungan antenatal disarankan untuk ditunda. Kunjungan antenatal, termasuk pemeriksaan USG, dilakukan 14 hari setelah periode penyakit akut COVID-19 terlewati atau bisa lebih cepat apabila pasien telah dinyatakan sembuh. Hal-hal yang tidak bersifat emergensi bisa dikonsultasikan via telepon atau telemedicine.[8,13,15]

Jadwal kunjungan antenatal dapat disesuaikan dengan kebijakan yang berlaku di fasilitas kesehatan, ketersediaan dokter, dan kondisi lain di lapangan. Ada berbagai klasifikasi kelompok pasien hamil berdasarkan risiko dan contoh modifikasi jadwal kunjungan antenatal yang dikeluarkan oleh berbagai asosiasi kesehatan. Pemanfaatan telemedicine dan pelayanan antenatal home-based dapat dimaksimalkan bila memungkinkan.[4,10,13-17]

Pedoman Persalinan pada Wanita Hamil dengan COVID-19

COVID-19 bukan merupakan indikasi absolut untuk induksi atau terminasi kehamilan. Terminasi kehamilan hanya dapat dipertimbangkan jika dinilai membantu efektivitas resusitasi wanita hamil yang positif COVID-19 dengan gangguan respirasi berat dan tidak menunjukkan perbaikan setelah pengobatan.

Jika memungkinkan, induksi persalinan pada pasien suspek atau positif COVID-19 ditunda hingga infeksi terkonfirmasi atau keadaan akut sudah teratasi. Bila penundaan persalinan dianggap membahayakan, induksi persalinan dan perawatan pascapersalinan tetap dilakukan di ruang isolasi.

Sampai saat ini, tidak ada bukti mengenai satu metode persalinan yang lebih baik daripada metode lainnya pada wanita hamil dengan COVID-19. Pemilihan metode persalinan harus menggunakan pendekatan individual dan sesuai dengan indikasi obstetri. Persalinan sebaiknya dilakukan di ruang tindakan obstetri bertekanan negatif dengan pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) yang memadai.[1,12,13,22-24]

Pertimbangan Khusus Persalinan Pervaginam pada Pasien COVID-19

Pada persalinan normal, hanya satu orang (suami/ wali pasien) yang dapat menemani pasien. Orang yang menemani pasien wajib diskrining sesuai protokol COVID-19 dan menggunakan alat pelindung diri (APD) lengkap. Orang yang menemani pasien tersebut harus memahami protokol pencegahan penularan COVID-19. Hal ini disesuaikan kembali dengan kebijakan yang berlaku pada fasilitas kesehatan tersebut.

Tenaga medis yang menangani persalinan wajib menggunakan APD minimal level II atau disesuaikan kembali dengan kebijakan di fasilitas kesehatan. Walaupun persalinan pervaginam bukan merupakan aerosol generating procedure, CDC merekomendasikan tenaga medis untuk menggunakan APD lengkap, termasuk masker N95, karena durasi tindakan yang tergolong panjang.[3]

Pemantauan kondisi janin menggunakan cardiotocography (CTG) secara kontinyu selama persalinan hanya diperlukan untuk pasien simtomatis, sedangkan pada pasien asimtomatis, penggunaan CTG tidak perlu rutin dilakukan kecuali ada indikasi.

Saturasi oksigen harus selalu >94% jika penggunaan terapi oksigen dengan titrasi diperlukan. Pasien hamil positif COVID-19 dengan gejala sedang hingga berat yang mendapatkan terapi cairan intravena harus dilakukan pencatatan input dan output cairan perjam guna menghindari kelebihan cairan.

Pada pasien COVID-19 simtomatik, persalinan kala II perlu diwaspadai karena pasien dapat mengalami hipoksia. Berbagai intervensi perlu dipertimbangkan untuk mengurangi durasi persalinan kala II.

COVID-19 bukan kontraindikasi penggunaan analgesik epidural atau spinal. Penggunaan analgesik-sedatif inhalasi tetap dapat dilakukan menggunakan filter mikrobiologis sekali pakai.[1,12,13,22-24]

Pertimbangan Khusus Sectio Caesarea pada Pasien COVID-19

Selama era pandemi COVID-19, rekomendasi operasi mewajibkan untuk melakukan skrining COVID-19 sebelum tindakan operatif, termasuk sectio caesarea. Sectio caesarea pada pasien positif COVID-19 yang bersifat elektif harus dijadwalkan pada urutan terakhir dengan jumlah petugas seminimal mungkin dan setelahnya harus dilakukan pembersihan ruangan sesuai standar.

Tenaga medis yang menangani sectio caesarea pada pasien COVID-19 harus memakai APD yang lengkap.

Sectio caesarea perimortem dilakukan sesuai standar jika ibu mengalami kegagalan resusitasi namun janin masih viable. Informed consent yang baik dengan pihak keluarga pasien.[1,12,13,22-24]

Perawatan Post Partum pada Pasien COVID-19

Perawatan post partum untuk pasien COVID-19 tetap dilakukan di ruang isolasi. Bayi yang lahir dari pasien COVID-19 dianggap sebagai pasien dalam pengawasan dan harus ditempatkan di ruang isolasi sesuai dengan panduan pencegahan infeksi. Apabila ibu positif COVID-19, perawatan terpisah lebih disarankan sampai batas risiko transmisi terlewati.[13]

Bila ibu ingin merawat bayi sendiri (rawat gabung), maka potensi risiko transmisi ke bayi perlu dijelaskan dengan baik dan informed consent secara tertulis diperlukan. Pada bayi yang rawat gabung, bayi ditempatkan dalam inkubator dengan jarak setidaknya 1 meter. Bayi dikeluarkan dari ruangan apabila akan dilakukan prosedur yang menghasilkan aerosol pada ibu.[13]

Risiko Transmisi Vertikal COVID-19 dan Pertimbangan Menyusui

Sampai saat ini, transmisi vertikal COVID-19 dari ibu ke janin belum dapat dibuktikan. Ada 2 studi yang melaporkan penemuan antibodi IgM SARS-CoV-2 pada serum neonatus melalui pemeriksaan immunoassay. Namun, kedua laporan tersebut belum dapat menyingkirkan kemungkinan adanya reaksi silang yang menyebabkan hasil positif palsu.

Pada studi lain, bayi yang lahir dari pasien COVID-19 (32 orang) ditemukan dalam kondisi yang baik dan tidak ada transmisi neonatal.[25-30]

Walaupun belum ada studi yang menemukan virus SARS-CoV-2 pada ASI, menyusui bayi dianggap sebagai kontak erat dan dapat meningkatkan risiko bayi tertular COVID-19. Keputusan untuk dapat menyusui bayi secara langsung harus mempertimbangkan kondisi ibu. Bagi ibu yang menyusui anaknya, harus diberikan edukasi risiko penularan, cara pencegahan penularan (penggunaan masker, etika batuk, cuci tangan), serta alternatif memberikan ASI (misalnya ASI perah).[13]

Kesimpulan

Pelayanan wanita hamil di era COVID-19 dapat tetap berjalan dengan menerapkan standar prosedur pencegahan COVID-19 untuk meminimalkan risiko penularan ke pasien maupun tenaga medis. Kunjungan antenatal dibuat dengan perjanjian dengan frekuensi lebih sedikit dan mengurangi pemeriksaan yang sifatnya elektif atau nonemergensi.

Belum ada bukti konsisten yang menunjukkan bahwa wanita hamil lebih berisiko terkena COVID-19 maupun risiko manifestasi yang lebih berat. Komplikasi COVID-19 terhadap kehamilan dan transmisi vertikal dari ibu ke janin pun masih membutuhkan studi lebih lanjut. Wanita hamil perlu memahami cara pencegahan penularan COVID-19, mengenali gejala awal COVID-19 dan tanda bahaya kehamilan yang memerlukan pemeriksaan dokter.

Penatalaksanaan COVID-19 pada wanita hamil bersifat multidisiplin dengan pendekatan individual (menyesuaikan kondisi pasien) dan sesuai protokol COVID-19 yang berlaku pada fasilitas kesehatan setempat.

Studi mengenai COVID-19 pada kehamilan masih terus dilakukan, sehingga ke depannya mungkin ada berbagai perubahan dan penyesuaian yang dilakukan dalam pelayanan obstetri untuk pasien negatif maupun positif COVID-19.

Referensi