Algoritma BARCELONA untuk Diagnosa Infark Miokard Akut pada LBBB

Oleh :
dr.Kana Kurniati Elka

Penelitian terbaru memvalidasi algoritma BARCELONA untuk mendiagnosa infark miokard akut pada left bundle branch block (LBBB). Infark miokard akut (IMA) pada blok cabang berkas kiri (left bundle branch block/ LBBB) seringkali menantang. Hal ini disebabkan oleh LBBB memiliki gejala yang serupa dengan IMA. Selain itu, gambaran LBBB sudah disertai dengan ST elevasi yang mengakibatkan diagnosis IMA pada LBBB menyulitkan.

LBBB biasanya disebabkan oleh iskemia. Hal ini memiliki makna bahwa pasien dengan LBBB dengan gejala nyeri dada maupun gejala IMA memiliki risiko tinggi terjadinya kondisi iskemik berulang. Akan tetapi, salah satu kekurangan mendiagnosis iskemia dengan EKG semata dapat memberikan keterlambatan dalam tata laksana definitif dari infark miokard akut (IMA) seperti primary percutaneous cutaneous intervention (pPCI). Penundaan inilah yang berpotensi fatal.[1,2]

shutterstock_332277374-min

Baru-baru ini, algoritme klinis berdasarkan status hemodinamik, pada biomarker jantung dan temuan ekokardiografi juga telah diusulkan untuk meningkatkan manajemen pasien dengan LBBB dan dugaan AMI. Namun, algoritme ini mungkin dibatasi oleh tingginya prevalensi dari biomarker jantung yang awalnya meningkat di antara pasien dengan LBBB tanpa AMI dan dengan ketersediaan ekokardiografi yang terbatas di rumah sakit kecil dan layanan gawat darurat.[1,3]

Kriteria EKG untuk Membantu Diagnosis LBBB

Beberapa tahun belakangan, sudah ada beberapa algoritma yang dapat membantu klinis menegakkan diagnosis STEMI dengan LBBB menggunakan EKG. Algoritme yang paling sering digunakan ini adalah Sgarbossa dan Modified Sgarbossa criteria.

Kedua kriteria tersebut (kriteria Sgarbossa atau modified Sgarbossa) telah sering digunakan dalam mendiagnosis IMA dalam LBBB. Sebuah penelitian observasional menilai bahwa Smith I dan II memiliki spesifisitas lebih baik dibandingkan kriteria Sgarbossa (90% dan 97%). Akan tetapi, memiliki sensitivitas yang kurang baik (67% dan 54%). Walaupun kedua kriteria dapat membantu diagnosis IMA pada LBBB, akan tidak dapat digunakan sebagai skrining awal. Selain itu, menggunakan kriteria ini saja, tanpa pemeriksaan penunjang lain berpotensi pasien tidak mendapatkan tindakan yang semestinya.[1]

Akibat dari kekurangan pada kedua kriteria tersebut, dibutuhkan algoritma yang lebih sesuai untuk dapat mendiagnosa LBBB. Algoritma BARCELONA, membantu mengurangi kesalahan reperfusi dini dan membantu memberikan reperfusi tepat waktu kepada pasien yang benar-benar mengalami AMI.[1,2]

Algoritma BARCELONA untuk Diagnosis LBBB

Algoritma BARCELONA adalah kriteria yang dapat dipakai untuk mendiagnosis LBBB pada IMA. Algoritma Barcelona menunjukkan bahwa akurasi diagnostik AMI pada LBBB meningkat secara signifikan dengan mempertimbangkan 2 kriteria EKG baru, yaitu:

  1. Depresi ST ≥1 mm (0,1 mV) concordan dengan polaritas QRS di lead manapun dan
  2. Deviasi ST ≥1 mm (0,1 mV) discordan dengan polaritas QRS di lead dengan voltage maks (R | S) ≤6 mm (0,6) mV)[3,4]

Algoritma BARCELONA positif jika terdapat salah satu dari kriteria berikut:

  1. Deviasi ST ≥1 mm (0,1 mV) concordan dengan polaritas QRS di setiap sadapan EKG, termasuk:

    • Depresi ST ≥1 mm (0,1 mV) concordan dengan polaritas QRS, di lead manapun
    • Elevasi ST ≥1 mm (0,1 mV) concordan dengan polaritas QRS, di lead manapun (skor Sgarbossa 5)

  2. Deviasi ST ≥1 mm (0,1 mV) discordan dengan polaritas QRS, di lead manapun dengan voltage maks (R | S) ≤6 mm (0,6 mV)[3,4]

Algoritma BARCELONA vs Kriteria Modifikasi Sgarbossa

Kriteria Sgarbossa dan Modifikasi Sgarbossa mempunyai spesifisitas tinggi (hingga 98% untuk skor Sgarbossa ≥3) tetapi sensitivitas rendah (kisaran 26 - 62%) untuk diagnosis AMI pada LBBB (Tabel 1).[4]

Nilai cutoff terbaik dari voltage maks (R | S) yang menunjukkan low voltage QRS dengan deviasi ST diskordan adalah 6 mm (0,6 mV). Voltage maks (R | S) ini memberikan efisiensi tertinggi (86%) dan area tertinggi di bawah kurva ROC (0,84), jauh lebih tinggi daripada nilai lainnya (Gambar 1).[4]

Algoritma BARCELONA mencapai sensitivitas tertinggi (95%), secara signifikan lebih tinggi (P <0,01) daripada aturan Sgarbossa dan Sgarbossa yang Dimodifikasi, serta nilai prediksi negatif tertinggi (97%), dengan tetap mempertahankan spesifisitas 89%.[4]

LBBB dan curiga AMI: Mengobati atau Menunggu?

Berdasarkan European Society of Cardiology guidelines 2017  pasien LBBB dengan gejala iskemik dianggap memiliki STEMI dan masih merekomendasikan reperfusi. Namun, bukti klinis menunjukkan bahwa tidak semua pasien LBBB membutuhkan reperfusi segera.[3,4,6]

Penelitian observasional Di Marco et al, mengungkapkan bahwa sebanyak 37% pasien memiliki IMA dengan ST elevasi.  Modifikasi Smith-Sgarbossa menilai (berdasarkan Smith I dan II) sebanyak 18 (33%) atau 25 (26%) pasien dengan STEMI tidak menjalani pPCI. Ditambah biomarker jantung positif 54% pada populasi non-STEMI. Sehingga dibutuhkan algoritma yang lebih sensitif agar pasien mendapatkan terapi yang tepat.[1]

Sebaliknya, jika protokol pPCI tidak langsung diaktifkan pada pasien dengan LBBB dan gejala iskemik, subkelompok risiko tinggi pasien dengan LBBB dan AMI mungkin tidak menerima pengobatan reperfusi tepat waktu dengan konsekuensi potensial atas prognosis mereka. Diharapkan algoritma BARCELONA dapat mengoptimasi diagnosis dan terapi pasien LBB dengan kecurigaan IMA.[4,6,7]

Kesimpulan

Algoritma BARCELONA berdasarkan adanya deviasi ST konkordan ≥1 mm (0,1 mV) pada sadapan EKG dan / atau deviasi ST diskordan ≥1 mm (0,1 mV) pada sadapan dengan voltage maks (R | S) ≤6 mm (0,6 mV). Algoritma ini secara signifikan meningkatkan diagnosis AMI dibandingkan dengan aturan EKG sebelumnya, performance diagnostik untuk AMI pada LBBB mempunyai sensitivitas tertinggi (95%) dengan tetap mempertahankan spesifisitasnya (89%).

Akhirnya, algoritma baru ini lebih sederhana dibandingkan dengan Kriteria Sgarbossa dan Sgarbossa yang Dimodifikasi. Algoritma Barcelona masih membutuhkan verifikasi dan konfirmasi hasil uji dari beberapa senter lainnya. Akan tetapi, menerapkan kriteria ini dalam penilaian kecurigaan pasien dengan LBBB dapat meningkatkan diagnosis infark miokard akut dan memastikan tidak ada penundaan dalam pemberian terapi reperfusi.

Referensi