Rekomendasi ACR Terkini Mengenai Glucocorticoid Induced Osteoporosis dan Penerapannya di Indonesia

Oleh dr. Michael Susanto

Penggunaan glukokortikoid dapat menyebabkan terjadinya glucocorticoid induced osteoporosis sehingga penting bagi dokter untuk bisa mengukur risiko terjadinya glucocorticoid induced osteoporosis pada pasien yang mendapat terapi glukokortikoid jangka panjang.

Osteoporosis_Locations_BruceBlaus_Wikimedia commons_2016_compressed

Osteoporosis adalah suatu penyakit tulang sistemik di mana terdapat penurunan masa serta kerusakan arsitektur tulang sehingga terjadi rentan terhadap terjadinya fraktur Secara umum, osteoporosis banyak terjadi pada wanita berusia lanjut dan disebabkan oleh menurunnya estrogen pada saat menopause. Walau demikian, penggunaan glukokortikoid secara berlanjut juga merupakan faktor risiko tinggi untuk terjadinya osteoporosis pada kaum wanita maupun pria.[1,2]

Pemeriksaan baku emas untuk diagnosis osteoporosis adalah dual-energy x-ray absorptiometry (DXA) untuk mendapatkan skor-T dan skor-Z. Berdasarkan WHO, nilai skor-T untuk diagnosis osteoporosis adalah sebagai berikut:

  • Skor-T -1 – 12.5 SD menunjukkan osteopenia
  • Skor-T <-2.5 SD menunjukkan osteoporosis
  • Skor-T <-2.5 dengan fraktur fragility menunjukkan osteoporosis berat[3]

Pada tahun 2017, American College of Rheumatology (ACR) mengeluarkan sebuah pedoman klinis mengenai pencegahan dan terapi glucocorticoid induced osteoporosis (GIO). Lebih dari 10% pasien yang mendapatkan terapi glukokortikoid jangka panjang terdiagnosa fraktur dan 30-40% memiliki bukti radiografik fraktur vertebra. Penghilangan massa tulang terbanyak terjadi pada 3-6 bulan pertama terapi glukokortikoid dan mempengaruhi dewasa maupun anak-anak. Walau demikian, terapi glukokortikoid merupakan suatu faktor risiko terjadinya osteoporosis yang reversibel, apabila terapi diberhentikan, massa tulang akan kembali meningkat.[1]

Berdasarkan pedoman klinis ACR, risiko GIO pada pasien sebaiknya dilakukan selama pasien dalam terapi, dan suplementasi serta obat-obatan perlu terus diberikan kepada yang berisiko tersebut.

Klasifikasi Faktor Risiko Fraktur Secara Klinis

Pedoman klinis ACR menyatakan bahwa penentuan faktor risiko untuk fraktur oleh karena osteoporosis perlu dilakukan secepatnya pada saat pasien diberikan terapi osteoporosis jangka panjang, paling tidak pada waktu 6 bulan setelah memulai terapi.[1]

Risiko fraktur dapat dibagi menjadi berisiko tinggi, moderat, dan rendah. ACR menyarankan menggunaan aplikasi FRAX. FRAX adalah suatu aplikasi web-based algotrithm yang dapat mengkalkulasi risiko untuk terjadinya fraktur panggul dan osteoporotik pada 10 tahun ke depan.[4]

Aplikasi FRAX awalnya dibentuk pada tahun 2008 oleh University of Sheffield pada saat berperan sebagai tuan rumah WHO Collaborating Center for Metabolic Bone Disease (1991-2010), dan menggunakan data dari penelitian-penelitian yang terdapat pada tahun-tahun tersebut. Aplikasi FRAX telah dibentuk dengan bermacam model sehingga dapat digunakan pada 53 negara termasuk Indonesia.[4]

Terdapat banyak alat dan aplikasi yang dapat digunakan untuk menilai risiko fraktur, namun FRAX merupakan aplikasi yang terpilih oleh panel ACR dalam konsensus. Aplikasi FRAX hingga 2016 telah digunakan dalam sebanyak 120 guidelines untuk osteoporosis dan fraktur. Sebuah laporan systematic review pada tahun 2016 bahkan juga menyatakan bahwa penggunaan aplikasi FRAX dapat menilai risiko terjadinya fraktur pada seseorang lebih baik dari pada penggunaan BMD saja.[4,5]

Mayoritas dari informasi yang dibutuhkan untuk menilai risiko berdasarkan aplikasi FRAX dapat diperoleh melalui anamnesa dan pemeriksaan fisik biasa. Data yang diperlukan adalah adalah usia, jenis kelamin, tinggi dan berat badan, riwayat fraktur dan keadaan fraktur saat diperiksa, riwayat merokok, penggunaan glukokortikoid, riwayat rheumatoid arthritis, riwayat osteoporosis sekunder, dan riwayat konsumsi alkohol. Nilai pemeriksaan bone mass density (BMD) leher femur apabila ada dapat dimasukkan ke dalam aplikasi untuk memperoleh hasil yang lebih akurat.[4]

Dewasa > 40 tahun Dewasa <40 tahun
Risiko fraktur tinggi Riwayat fraktur osteoporotikSkor-T <2.5 pada laki-laki usia >50 tahun dan wanita postmenopauseNilai FRAX untuk fraktur osteoporotic mayor >20%

Nilai FRAX untuk fraktur panggul >3%

Riwayat fraktur osteoporotik
Risiko fraktur moderat Nilai FRAX untuk fraktur osteoporotik mayor 10-19%Nilai FRAX untuk fraktur panggul 1-3% Skor-Z panggul atau tulang belakang <-3AtauKehilangan masa tulang >10% pada panggul atau tulang belakang dalam 1 tahun
Risiko fraktur rendah Nilai FRAX untuk fraktur osteoporotik mayor <10%Nilai FRAX untuk fraktur panggul <1% Tidak ada faktor risiko lain selain terapi glukokortikoid
Naikkan nilai risiko FRAX 1.15 untuk fraktur osteoporotik dan 1.2 untuk fraktur panggul apabila terapi glukokortikoid prednison >7.5mg/ hari.Fraktur osteoporotik mayor termasuk fraktur tulang belakang (klinis), panggul, pergelangan tangan, atau humerus

Tabel 1. Risiko fraktur pada pasien dengan terapi glukokortikoid. Sumber: karya pribadi penulis.

Klasifikasi Ulang Faktor Risiko Fraktur

Klasifikasi ulang faktor risiko perlu dilakukan setiap 12 bulan pada semua pasien dengan terapi glukokortikoid.

Pada dewasa usia <40 tahun apabila dengan risiko fraktur tinggi dan moderat, mengkonsumsi glukokortikoid pada dosis sangat tinggi, atau faktor risiko berat lainnya, perlu dilakukan pemeriksaan BMD setiap 2-3 tahun. Apabila risiko fraktur rendah tidak perlu dilakukan pemeriksaan BMD.

Pada dewasa usia >40 tahun tanpa terapi osteoporosis, lakukan pemeriksaan BMD tiap 1-3 tahun. Jika pasien sudah menjalani terapi osteoporosis, pemeriksaan BMD dilakukan setiap 2-3 tahun.[1]

Rekomendasi Terapi

Semua pasien dengan terapi glukokortikoid jangka panjang perlu mengoptimalkan suplementasi kalsium (1000-1200 mg/hari) dan vitamin D (600-800 IU/hari; nilai serum 1,200 mg/hari). Pasien juga perlu melakukan modifikasi gaya hidup (diet seimbang, berat badan tidak berlebih, berhenti merokok, aktivitas latihan weight bearing atau resistance, membatasi alkohol).

Terapi dengan bifosfonat oral sebagai lini pertama perlu diberikan pada pasien dengan faktor risiko tinggi dan dipertimbangkan pada pasien dengan faktor risiko moderat. Apabila bifosfonat oral tidak dapat diberikan, pasien dapat diberikan terapi lain berdasarkan urutan preferensi:

  • Wanita berencana hamil selama terapi: teriparatide, bifosfonat intravena, denosumab
  • Wanita tidak berencana hamil dan laki-laki: bifosfonat intravena, teriparatide, denosumab, raloxifene untuk wanita postmenopause apabila terapi lain tidak ada

Apabila mengalami fraktur, pasien anak berusia 4-17 tahun yang terus mendapatkan terapi glukokortikoid selain diberikan suplementasi kalsium dan vitamin D dapat diberikan bifosfonat oral atau IV apabila tidak memungkinkan.

Pasien dewasa berusia >40 tahun yang meneruskan terapi glukokortikoid namun telah mendapatkan fraktur >18 bulan setelah mendapatkan suplementasi kalsium dan vitamin D, dan terapi dengan bifosfonat oral atau penggantinya tidak memerlukan terapi tambahan lebih lanjut.

Apabila pasien dewasa berusia >40 tahun memiliki risiko fraktur moderat dan tinggi setelah mendapatkan terapi bifosfonat oral selama 5 tahun dan tetap dalam terapi glukokortikoid, terapi bifosfonat oral tersebut dapat dilanjutkan hingga 7-10 tahun atau digantikan ke yang lebih baik menurut klinisi. Apabila terapi glukokortikoid diberhentikan dan risiko fraktur rendah, terapi bifosfonat dapat juga diberhentikan.[1]

Pedoman Lain Terkait Osteoporosis

Selain guideline yang baru diterbitkan oleh ACR untuk GUI, terdapat juga guideline lain mengenai penilaian dan terapi osteoporosis secara umum. Terdapat guideline oleh American College of Physicians (ACP) (2017), Royal Australian College of General Practitioners (RACGP) (2017), serta guideline dari Eropa yang diterbitkan pada tahun 2012 oleh International Osteoporosis Foundation dan National Osteoporosis Foundation. Rekomendasi yang diutarakan oleh guideline-guideline ini sejalan dengan apa yang diutarakan oleh ACR untuk GUI.[6-8]

Pada guideline ACP ditekankan penggunaan bifosfonat oral pada laki-laki dan perempuan yang menderita osteoporosis. Wanita dengan osteoporosis juga direkomendasikan untuk diberikan terapi farmakologi selama 5 tahun. Berbeda dengan guideline ACR untuk GUI, ACP tidak menyarankan untuk memeriksa BMD pasien selama 5 tahun dalam terapi.[6]

RACGP menyarankan penggunaan menyarankan penggunaan aplikasi alat bantu FRAX dalam mendiagnosa osteoporosis namun tetap mengutamakan penilaian klinis. Tidak terdapat guideline khusus untuk kapan pemeriksaan BMD ulang dapat dilakukan pada pasien dengan risiko fraktur tinggi seperti pada pengguna kortikosteroid jangka panjang.[7]

Untuk Eropa, International Osteoporosis Foundation dan National Osteoporosis Foundation menyarankan penilaian osteoporosis secara klinis dengan menggunakan aplikasi FRAX. Penilaian osteoporosis ulang dapat dilakukan apabila penialaian ulang tersebut dapat mempengaruhi pemberian terapi pada pasien.[8]

Aplikasi Guideline Pada Pasien Indonesia

Berdasarkan Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI) terbitan 2012, osteoporosis mendapatkan nilai 3A yang berarti lulusan dokter perlu “mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan yang bukan gawat darurat.”[8]

Dokter umum perlu menilai pasien manakah yang memiliki risiko untuk terkena GIO dan merujuknya dengan sesuai. Dokter umum juga dapat menggunakan aplikasi FRAX untuk menggolongkan seorang dengan terapi glukokortikoid dalam risiko ringan, moderat, atau tinggi.[1]

Indonesia tidak memiliki guideline khusus untuk GUI, namun terdapat suatu surat keputusan Menteri Kesehatan mengenai pedoman pengendalian osteoporosis yang diterbitkan pada tahun 2008, serta guideline untuk diagnosis dan tata laksana osteoporosis yang diterbitkan oleh Journal of the ASEAN Federation of Endocrine Societies pada tahun 2012.[9,10]

Berdasarkan pedoman dari Menteri Kesehatan, pasien dapat digolongkan dalam kriteria memiliki risiko rendah, moderat dan tinggi untuk osteoporosis. Pasien dengan risiko sedang dan tinggi disarankan untuk dirujuk ke rumah sakit untuk terapi lebih lanjut. Pemeriksaan penunjang oleh laboratorium, radiologi, dan BMD tetap disarankan dalam menegakkan diagnosis osteoporosis. Pedoman juga menekankan upaya dalam pencegahan osteoporosis yang mencakup pendapatan gizi (kalsium dan vitamin D) yang adekuat, aktifitas fisik, serta pendapatan sinar matahari. Aktivitas promosi kesehatan seperti penyuluhan juga disarankan untuk diberikan pada populasi yang berisiko.[9,11]

Guideline Indonesia juga menyatakan hal yang sesuai dengan rekomendasi ACP dan menyarankan penggunaan pemeriksaan penunjang laboratorium, radiologi, dan BMD dalam menentukan diagnosis osteoporosis.[10]

Pasien yang tidak dapat dilakukan konfirmasi diagnosis osteoporosis karena keterbatasan alat dan biaya dapat langsung diberikan penanganan osteoporosis jika memiliki risiko tinggi. Pada pasien dengan risiko moderat untuk osteoporosis, pertimbangan klinis dan/atau radiologi vertebra dapat digunakan untuk mempertimbangkan perlu tidaknya penanganan osteoporosis pada pasien.

Kesimpulan

  • ACR menyarankan pengukuran risiko fraktur osteoporosis pada pasien dengan terapi glukokortikoid jangka panjang secepatnya, dengan waktu paling telat 6 bulan setelah terapi
  • Evaluasi ulang risiko fraktur perlu dilakukan tiap 12 bulan
  • Semua pasien dengan pemberian glukokortikoid jangka panjang perlu mendapatkan suplemen kalsium (1000-1200 mg/hari) dan vitamin D (600-800 IU/hari; nilai serum 1,200 mg/hari), serta melakukan modifikasi gaya hidup
  • Pasien dengan risiko fraktur tinggi dapat diberikan terapi osteoporosis dimulai dengan bifosfonat oral. Terapi dapat dipertimbangkan pada pasien dengan risiko moderat
  • Dokter umum di Indonesia memiliki tanggung jawab untuk memilah pasien yang berisiko untuk terkena GIO dan merujuknya dengan sesuai. Dokter umum juga dapat menggunakan aplikasi FRAX untuk menggolongkan risiko seorang pasien untuk mendapatkan fraktur

Referensi