Insiden metastasis vertebrae adalah 15,67%. Namun, berdasarkan hasil autopsi, ada sekitar 30% pasien dengan tumor solid ditemukan positif metastasis vertebrae. Hal ini menunjukkan bahwa metastasis vertebrae masih underdiagnosis.[1]

Prinsip Pemilihan Terapi pada Kasus Metastasis Vertebrae

Pemilihan terapi utama pada kasus metastasis vertebrae perlu mempertimbangkan aspek neurologi, onkologi, mekanik, dan sistemik. Modalitas terapi radiasi yang diberi pada pasien metastasis vertebrae bisa berupa external beam radiation therapy (EBRT) konvensional maupun stereotactic body radiation therapy (SBRT).[4]

Pemberian terapi radiasi pada metastasis tulang belakang direkomendasikan untuk meredakan nyeri atau mengatasi komplikasi seperti inkontinensia sfingter, yang pada akhirnya akan meningkatkan status mobilisasi dan kualitas hidup pasien. Pada pasien terminal, terapi radiasi direkomendasikan sesuai indikasi untuk meningkatkan kualitas hidup pasien.[6]

Hal yang perlu diperhatikan dalam persiapan pasien sebelum terapi radiasi adalah edukasi mengenai berbagai efek samping yang dapat terjadi, contohnya gangguan fertilitas, nyeri abdomen, mual, muntah, diare, gatal, dan nyeri pada kulit.[5,11] 

Indikasi Terapi Radiasi pada Kasus Metastasis Vertebrae

Terapi radiasi dilakukan berdasarkan ada tidaknya komplikasi seperti MESCC, dan ada tidaknya gejala. Umumnya, terapi ini diindikasikan untuk pencegahan fraktur patologis, atau pada pasien dengan nyeri yang sulit terkontrol dengan medikamentosa, atau pada kasus kompresi medulla spinalis.[10]

Pasien yang Belum Mengalami MESCC

Terapi radiasi diberikan dengan tujuan untuk mengurangi rasa nyeri dan mencegah munculnya MESCC. Pada kondisi ini, biasanya diberikan dosis 1x8 Gy. Pemberian SBRT dapat dipertimbangkan pada pasien dengan oligometastasis (adanya metastasis hingga ke 3 lokasi tubuh).[5]

Pasien yang Sudah Mengalami MESCC

Jika pasien dengan MESCC tidak memenuhi kriteria pembedahan tulang belakang, perlu pemberian terapi radiasi urgent (dalam waktu 24 jam). Namun, terdapat beberapa pengecualian pada pasien dengan kondisi berikut:

• Tetraplegi atau paraplegi selama 2 minggu atau lebih dengan rasa nyeri yang masih bisa dikontrol
• Hasil dari pengkajian skoring prognosis (seperti revised Tokuhashi prognostic scoring system) yang buruk[5]

Dosis pemberian radiasi sebanyak 1x8 Gy. Pasien yang memiliki risiko tinggi terjadinya efek samping direkomendasikan pemberian radiasi secara multifraksi, yaitu sebanyak 2x8 Gy, 5x4 Gy, atau 10x3 Gy. Pasien yang rentan akan efek samping adalah pasien yang mendapat radiasi pada area yang luas dan sebelumnya sudah pernah menjalani terapi radiasi. Pada pemberian radiasi paliatif dengan dosis eskalasi, teknik konformal seperti IMRT sangat direkomendasikan.[5,6]

Pasien Asimptomatik

Indikasi terapi radiasi pada pasien yang asimtomatik dapat berupa: (1) pencegahan MESCC; (2) kondisi pasien dengan oligometastasis dan spinal involvement; (3) ada tanda radiologis impending cord compression dari tumor epidural maupun intradural.[5]

Pasien Postoperatif

Tindakan operasi yang dilanjutkan dengan terapi radiasi lebih dianjurkan daripada terapi radiasi saja, karena mampu memperbaiki status fungsional dan juga neurologis. Terapi radiasi diberikan pada pasien yang sudah pulih dari tindakan pembedahan.[5,6,9]

Hal Lain yang Perlu Dipertimbangkan

Secara umum, terapi radiasi dalam beberapa fraksi terbagi memberikan perbaikan dalam hal nyeri (dalam kurun waktu 4 minggu setelah pemberian terapi) lebih baik dari fraksi tunggal.[9]

Perbaikan keluhan nyeri umumnya lebih baik pada dosis tinggi fraksi tunggal daripada dosis rendah fraksi tunggal. Namun, pada pemberian terapi radiasi multifraksi, tidak ada perbedaan antara pemberian dosis tinggi dan rendah.[9]

EBRT dengan pemberian dexamethasone bisa memperbaiki keluhan nyeri dan kualitas hidup, dapat juga mengurangi nyeri tulang dibandingkan dengan pemberian EBRT saja. Pemberian tambahan radioisotop setelah EBRT tidak memberikan perbaikan keluhan nyeri yang signifikan dibandingkan dengan pemberian EBRT saja.[9]

Terapi radiasi lanjutan dipertimbangkan untuk diberikan pada pasien dengan respons baik terhadap terapi radiasi dan pasien yang mengalami rekurensi gejala setidaknya 3 bulan setelah pemberian terapi radiasi awal.[5]

Stereotactic Body Radiation Therapy

SBRT lebih dianjurkan pada pasien dengan keganasan solid dengan oligometastasis yang masih dapat diberikan terapi lokal. Pada pasien tertentu, pemberian modalitas kombinasi berupa pembedahan (separation surgery) dan SBRT dapat meningkatkan kontrol lokal dan luaran. Namun, umumnya SBRT tidak direkomendasikan pada pasien dengan MESCC yang simptomatik. Pemberian SBRT dikaitkan dengan perbaikan rasa nyeri secara umum dibandingkan EBRT.[7,6,9]

Pemeriksaan Sebelum SBRT

Penilaian dengan brief pain inventory index (BPI), visual analog scale (VAS), atau numeric rating scale (NRS) perlu dilakukan pada pasien yang akan diberikan SBRT. Selain itu, penilaian stabilitas tulang belakang dengan spinal instability neoplastic score (SINS) juga perlu dilakukan.[7]

Pemeriksaan sebelum SBRT untuk kebutuhan stabilisasi via pembedahan pada pasien dengan SINS intermediate instability (7–12) dan especially instability (13–18) perlu dilakukan. Pemeriksaan sebelum SBRT untuk menilai keterlibatan epidural dapat dinilai dengan Bilsky grade.[7]

Pemberian SBRT sebaiknya dipertimbangkan pada pasien yang stabil (SINS>12), pada kondisi tanpa keterlibatan epidural (Bilsky 0) atau keterlibatan epidural minimal (Bilsky 1), pada treatment volume yang mencakup ≥3 segmen tulang belakang berurutan, dan pada pasien dengan harapan hidup yang panjang dan kontrol lokal yang cukup baik.[7]

Selain sistem skor tersebut, terdapat alternatif  sistem skor yang dapat digunakan untuk menilai prognosis dan kelayakan terapi pembedahan pada pasien, yaitu Tokuhashi score (TS), Tomita score, Modified Bauer score, dan Oswestry spinal risk index (OSRI). Pemeriksaan tersebut sedikit berbeda dengan SINS karena SINS menilai derajat keparahan instabilitas tulang belakang, sementara sistem skor tersebut juga menilai perkiraan prognosis pasien.[8]

Dosis Radiasi

Dosis SBRT yang direkomendasikan sebanyak 1x18 Gy. Untuk kasus metastasis de novo dapat dipertimbangkan dosis 1x20 Gy, 1x24 Gy, 2x12 Gy, 3x10 Gy, dan 5x7 Gy. Pasien dengan nyeri (simtomatik) sebaiknya diberikan radiasi 2x12 Gy sebagai dosis paliatif.[6,7]

Fraksi tunggal 16 atau 18 Gy tidak direkomendasikan sebagai alternatif dari terapi radiasi paliatif konvensional low–dose (1x8 Gy) jika tujuan utama dari terapi adalah perbaikan nyeri dan peningkatan kualitas hidup.[7]

Efek Samping Radiasi

Tidak terdapat hubungan antara SBRT terfraksi (fractionated) dengan peningkatan risiko fraktur vertebra jika dibandingkan dengan terapi radiasi konvensional. Namun, dosis tunggal >20 Gy meningkatkan risiko fraktur kompresi vertebrae. Namun, dosis 1x24 Gy dihubungkan dengan kontrol lokal yang tinggi, sehingga pertimbangan antara manfaat dan risiko efek samping perlu dilakukan secara baik.[7]

Walaupun jarang terjadi, pasien perlu diedukasi mengenai kemungkinan toksisitas, seperti pleksopati dan myositis. Edukasi ini terutama penting pada pasien-pasien yang menjalani imunoterapi, di mana risiko toksisitas lebih tinggi.[7]

Kesimpulan

Terapi radiasi pada kasus metastasis vertebrae dapat memberikan manfaat klinis bagi pasien, terutama dalam hal perbaikan gejala dan pencegahan berbagai komplikasi. Modalitas terapi radiasi eksternal terbagi menjadi radiasi konvensional (EBRT) dan radiasi stereotaktik SBRT.

Persiapan yang komprehensif mencakup edukasi pasien mengenai manfaat dan efek samping radiasi, penilaian kelayakan pasien, pemilihan modalitas yang sesuai, dan juga penentuan dosis radiasi yang tepat.