Penggunaan Penurun Asam Lambung sebagai Profilaksis Stress Ulcer

Oleh dr. Shofa Nisrina

Penggunaan obat penurun asam lambung seperti penghambat pompa proton (proton pump inhibitor/PPI) dan H2 bloker (antagonis reseptor histamin H2/H2A) masih sering dilakukan sebagai profilaksis stress ulcer, terutama pada pasien kritis. Beberapa penelitian menemukan bahwa sekitar 50 – 75% pasien kritis diberikan profilaksis farmakologi untuk stress ulcer. Akan tetapi, keefektifan dan keamanan penggunaan profilaksis ini masih dipertanyakan. [1]

Patofisiologi Stress Ulcer

Pada keadaan normal, lambung memproduksi asam lambung yang berperan sebagai lini pertahanan tubuh dari patogen yang masuk melalui saluran pencernaan. Dengan pH lambung sekitar 2, sebagian besar patogen dapat dieliminasi. Organ lain di sekitar lambung tidak terkena dampak dari asam ini karena adanya sfingter esofagus dan pilorus yang menjaga konten lambung agar tidak keluar. [1,2]

Lapisan alkali berfungsi menjaga lambung dari asam lambung. Sel epitel yang berada di bawah lapisan ini mensekresikan mukus, bikarbonat, prostaglandin, dan faktor protektif lain. [1,2]

Ketika kondisi stress atau sakit kritis, akan terjadi proses inflamasi, hipoperfusi, dan gangguan mikrosirkulasi. Hal ini akan menyebabkan penurunan mekanisme protektif. Pada percobaan eksperimental pada tikus, ditemukan bahwa hipoperfusi menghambat jalur siklooksigenase dan lipooksigenase sehingga kadar prostaglandin dan bikarbonat akan menurun. Oksida nitrat yang dibawa oleh aliran darah juga akan menurun dan bersamaan dengan menurunya prostaglandin, keduanya akan menurunkan produksi mukus. Kondisi ini akan mengganggu integritas mukosa dan meningkatkan produksi asam lambung. Dengan demikian stress ulcer dapat timbul. [1,2]

Insidens dan Faktor Risiko Stress Ulcer

Penelitian yang dilakukan oleh Krag, et al pada tahun 2014 menemukan bahwa 4,7% pasien mengalami perdarahan nyata dan 2,6% pasien mengalami perdarahan gastrointestinal atas yang bermakna secara klinis dalam perawatan di ruang rawat intensif selama 7 hari. Rata-rata pasien menunjukkan klinis perdarahan setelah 3 hari dirawat di ruang rawat intensif. Perdarahan nyata didefinisikan sebagai hematemesis, muntah berwarna merah kecoklatan, melena, hematochezia, atau terdapat aspirat darah dari pipa nasogastrik. [3]

Dengan adanya perdarahan gastrointestinal atas ini, angka mortalitas juga meningkat. Penelitian oleh Cook, et al menemukan bahwa mortalitas pasien dengan perdarahan gastrointestinal di ruang rawat intensif adalah 45%, sedangkan mortalitas pada kelompok tanpa perdarahan adalah 9%. Pasien yang mengalami perdarahan juga dapat memperpanjang durasi rawat di ruang rawat intensif sampai 8 hari. [1]

Indikasi Pemberian Profilaksis

Tidak semua pasien yang dirawat inap perlu diberikan profilaksis perdarahan gastrointestinal atas. Ada beberapa pendapat mengenai indikasi pemberian profilaksis, namun secara umum profilaksis direkomendasikan untuk diberikan pada pasien di ruang rawat intensif dengan:

  • Ventilasi mekanik lebih dari 48 jam
  • Koagulopati (trombosit < 50.000, INR > 1,5 atau PTT 2 kali lipat dari referensi)
  • Riwayat perdarahan gastrointestinal dalam 12 bulan terakhir
  • Sepsis berat atau syok sepsis
  • Syok kardiogenik [5,6]

Pasien lain yang dipertimbangkan untuk diberikan profilaksis adalah pasien dengan luka bakar, cedera kranioserebral, gagal ginjal akut, riwayat ulkus peptikum, pasca transplantasi hepar atau ginjal, serta pasien yang mengkonsumsi anti inflamasi non steroid atau steroid dosis tinggi. [3,5,6]

Untuk pasien non kritis, pemberian profilaksis perdarahan gastrointestinal atas dapat dilihat melalui skor risiko perdarahan. [4]

Tabel 1. Skor Penilaian Risiko Perdarahan Gastrointestinal pada Pasien Non Kritis

Faktor Risiko Skor
Usia > 60 tahun 2
Laki-laki 2
Gagal ginjal akut 2
Penyakit hepar 2
Sepsis 2
Mendapat profilaksis antikoagulasi 2
Koagulopati 3

  • Skor < 7: risiko rendah

  • Skor 8 -9: risiko ringan-sedang
  • Skor 10 – 11:  risiko sedang-berat
  • Skor > 12: memiliki risiko tinggi

Pemberian Profilaksis pada Pasien Kritis

Penghambat pompa proton (proton pump inhibitor/PPI) dan H2 bloker (antagonis reseptor histamin H2/H2A) sering digunakan sebagai profilaksis stress ulcer. Meta analisis menemukan bahwa risiko perdarahan gastrointestinal menurun secara signifikan pada kelompok PPI dibandingkan dengan plasebo. PPI juga dinilai lebih efektif menurunkan kejadian perdarahan gastrointestinal dibandingkan H2A dan sukralfat. [1,2]

Di sisi lain, penggunaan profilaksis ini dinilai menjadikan pasien lebih rentan terhadap infeksi nosokomial, seperti pneumonia dan infeksi Clostridium difficile. Infeksi ini kemungkinan disebabkan karena adanya modifikasi mikrobiota gastrointestinal. [7]

Penelitian pada 35.312 pasien dengan ventilasi mekanik menunjukkan bahwa PPI meningkatkan risiko pneumonia terkait ventilasi. Penelitian lain dengan 21.214 pasien pasca pembedahan kardiak juga menunjukkan adanya peningkatan risiko pneumonia nosokomial pada penggunaan PPI dibandingkan H2A. [8,9]

Dua randomized controlled trial (RCT) terkait PPI dan infeksi C. difficile telah dilakukan. Penelitian pertama dengan 408 pasien di ruang rawat intensif menemukan bahwa penggunaan PPI dalam jangka waktu yang lama adalah salah satu prediktor independen infeksi C. difficile. Penelitian kedua dengan 3.286 pasien sakit kritis menunjukkan bahwa infeksi C. difficile meningkat 3 kali lipat pada kelompok yang diberikan profilaksis PPI. [10,11]

Interaksi antar obat juga perlu diperhatikan pada penggunaan PPI. Pada tahun 2009, sebuah studi melaporkan adanya peningkatan risiko kardiovaskular pada pasien yang mengkonsumsi clopidogrel dan PPI. Clopidogrel menghambat CYP2C19 dan secara poten menghambat clopidogrel. Akan tetapi penelitian ini masih dipertanyakan karena perancu lain belum dipertimbangkan. [12]

PPI juga bersifat toksik terhadap hepar dan sumsum tulang belakang serta dapat menimbulkan hipomagnesemia, trombositopenia, dan defisiensi vitamin. Sampai saat ini belum diketahui apakah efek tersebut mempengaruhi prognosis pada pasien di ruang rawat intensif. [6]

critically ill patient

Pemberian Profilaksis pada Pasien non Kritis

Profilaksis perdarahan gastrointestinal atas pada pasien non kritis dapat diberikan kepada individu yang mengkonsumsi dua antiplatelet atau lebih dengan tambahan faktor risiko perdarahan lainnya. Beberapa penelitian terkait profilaksis dan risiko perdarahan gastrointestinal atas telah dilakukan. Kohort yang melibatkan 37.966 pasien menemukan bahwa PPI berhubungan dengan penurunan risiko perdarahan yang bermakna. [13]

Sama seperti pada pasien kritis, risiko pneumonia dan infeksi C. difficile juga meningkat. Penelitian pada 63.878 pasien menunjukkan bahwa PPI meningkatkan risiko pneumonia nosokomial. [14] Telaah sistematis pada 10.307 kasus infeksi C. difficile menunjukkan adanya hubungan antara PPI dengan infeksi tersebut. [15] Infeksi berulang juga ditemukan pada pasien dengan profilaksis PPI pada telaah sistematis dengan 7.703 pasien. [16]

Pemberian Nutrisi Enteral sebagai Profilaksis Stress Ulcer

Pemberian profilaksis PPI dan H2A hanya berperan untuk menurunkan asam lambung, tetapi tidak memperbaiki aliran darah yang menjadi penyebab dasar stress ulcer. Terdapat hipotesis yang menyatakan bahwa jika aliran darah di lambung membaik, maka kejadian stress ulcer dapat berkurang. Perbaikan aliran darah ini dilakukan dengan pemberian nutrisi secara enteral sedini mungkin. Akan tetapi setelah dilakukan penelitian, dilaporkan bahwa pemberian nutrisi enteral tidak menurunkan risiko perdarahan gastrointestinal secara signifikan. Bahkan, pemberian nutrisi secara enteral dinilai meningkatkan risiko pneumonia. [17]

Kesimpulan

Profilaksis stress ulcer harus dipertimbangkan berdasarkan risiko spesifik pada pasien kritis dan nonkritis. Secara umum, profilaksis direkomendasikan pada pasien di ruang rawat intensif dengan ventilasi mekanik lebih dari 48 jam, koagulopati, riwayat perdarahan gastrointestinal dalam 12 bulan terakhir, sepsis berat atau syok sepsis, dan syok kardiogenik. Dapat pula dipertimbangkan pada pasien luka bakar, cedera kranioserebral, gagal ginjal akut, riwayat ulkus peptikum, pasca transplantasi hepar atau ginjal, serta pasien yang mengkonsumsi anti inflamasi non steroid atau steroid dosis tinggi. Untuk pasien non kritis, pemberian profilaksis dapat diukur melalui skor risiko perdarahan. Namun, risiko pemberian PPI dan H2A sebagai profilaksis stress ulcer harus dipertimbangkan, karena dilaporkan dapat meningkatkan risiko pneumonia dan infeksi C. Difficile.

Referensi