Menggunakan PICO untuk Pencarian Informasi Klinis

Oleh dr. Irwan Supriyanto,

PICO merupakan sarana yang dapat digunakan untuk membantu dokter dalam pencarian informasi klinis. PICO merupakan metode pencarian informasi klinis yang merupakan akronim dari 4 komponen: P (patient, population, problem), I (intervention, prognostic factor, exposure), C (comparison, control), dan O (outcome). Dengan menggunakan PICO, kita dapat memastikan penelitian yang dicari sesuai dengan pertanyaan klinis kita sehingga kita bisa memberikan pelayanan berdasarkan evidence based medicine kepada pasien.

Dr. Charles Sidney Burwell (Dekan Harvard Medical School periode 1935-1949) pernah menyatakan "Half of what we are going to teach you is wrong, and half of it is right. Our problem is that we don't know which half is which."

Tidak semua informasi kesehatan yang ada adalah benar dan dapat diaplikasikan pada pasien. Di samping itu, penelitian dalam dunia medis berkembang dengan pesat sehingga apa yang kita pelajari saat ini mungkin dengan cepat akan menjadi out of date. Karenanya, profesi klinis tidak bisa bergantung sepenuhnya terhadap apa yang pernah dipelajari selama masa pendidikannya, tapi harus menjadi self directed life long learner (mampu belajar mandiri seumur hidupnya) [1].

Depositphotos_13975204_m-2015_compressed

Saat ini arus informasi berjalan sangat pesat. Berbagai data hasil penelitian bisa diakses dengan mudah. Untuk penting bagi klinis untuk bisa memilah-milah informasi yang benar dan up to date di tengah pesatnya arus informasi sehingga bisa memberikan terapi kepada pasien dengan lebih baik, rasional, dan evidence based. Untuk itulah klinis perlu membekali dirinya dengan metode untuk melakukan penelusuran informasi dengan tepat dan memilah serta memilih informasi yang sesuai dengan pasien yang ditangani [2]. Hal ini terutama karena peningkatan jumlah publikasi ilmiah disertai dengan menurunnya beberapa kualitas terbitan ilmiah akibat munculnya jurnal-jurnal predator yang tidak mempertimbangkan kaidah dan etika keilmuan [3].

Pencarian Informasi Klinis

Saat ini, semua keputusan klinis dibuat berdasarkan evidence based medicine. Keputusan diambil berdasarkan informasi klinis yang valid. Bagian terpenting dari proses ini adalah identifikasi adanya ketidakpastian/ketidaktahuan, atau kebutuhan akan informasi, dan translasi ketidakpastian/ketidaktahuan menjadi pertanyaan yang bisa dijawab [4].

Informasi klinis yang tidak diketahui oleh dokter tentunya perlu dicari. Ada 2 masalah di sini, di mana mencarinya, serta jenis informasi klinis.

Lokasi Pencarian Informasi Klinis

Berdasarkan originalitas informasi dan kedekatannya terhadap sumber langsung, sumber informasi klinis bisa dibagi menjadi sumber informasi primer, sekunder, dan tersier. Sumber informasi primer adalah materi atau informasi berdasarkan penelitian, sebaiknya menggunakan sumber jurnal dengan peer review. Sumber sekunder adalah sumber informasi yang menganalisa, mengevaluasi, menginterpretasi, merangkum atau menyusun kembali sumber-sumber informasi primer, misalnya journal reviews, article reviews, buku-buku teks, dan berbagai database atau indeks (misalnya Medline). Sumber informasi tersier adalah gabungan sumber informasi primer dan sekunder yang telah dikumpulkan dan disadur. Umumnya sumber informasi menyediakan daftar sumber informasi primer dan sekunder yang ekstensif atau rangkuman dari berbagai informasi primer dan sekunder. Contoh sumber informasi tersier adalah ensiklopedia dan almanak.

Buku teks memiliki kelebihan berupa sumber informasi yang lengkap dan sistematis. Namun, proses pembuatan buku yang membutuhkan waktu lama membuat informasi dalam buku sering kali sudah tidak sesuai dengan informasi terkini.

Sumber-sumber informasi tersebut saat ini sangat mudah diakses oleh siapapun secara online. Berdasarkan lokasi pencariannya secara online, sumber informasi klinis masih bisa dibagi lagi menjadi sumber lokasi primer dan sekunder. Sumber lokasi primer adalah database penelitian (misalnya Pubmed, Sciencedirect), situs-situs penerbit (Elsevier, Cell press, Nature publishing group), atau situs jurnal (misalnya NEJM, JAMA). Sumber informasi sekunder adalah situs-situs yang menyediakan artikel yang menganalisa, mengevaluasi, menginterpretasi, merangkum atau menyusun kembali (misalnya Alomedika dan Medscape). Kelebihan utama dari sumber informasi online adalah informasinya lebih mudah diperbarui sehingga kebanyakan sumber online ini akan menyediakan informasi terkini.

Informasi klinis yang tersedia online sangat ekstensif, sehingga kita membutuhkan strategi untuk mendapatkan informasi yang tepat. Misalnya, bila kita memasukkan kata kunci hipertensi di situs Pubmed, maka kita akan mendapatkan hampir 500 ribu artikel yang sebagian besar tidak mengandung informasi yang kita butuhkan. Karenanya dibutuhkan strategi dalam memilih kata kunci dan melakukan pencarian informasi klinis untuk mempermudah dalam pencarian.

Bentuk Pertanyaan Klinis

Translasi ketidaktahuan menjadi pertanyaan merupakan kunci utama untuk menemukan jawaban yang tepat. Pertanyaan yang diajukan harus

  1. Relevan dan berhubungan langsung dengan masalah yang diidentifikasi,
  2. Dalam bentuk yang bisa mempermudah proses pencarian jawaban[4]

Pertanyaan klinis bisa diklasifikasikan menjadi pertanyaan background dan foreground. Klasifikasi ini penting untuk membantu memilih sumber dan lokasi pencarian informasi klinis yang tepat.

  1. Pertanyaan background adalah pertanyaan tentang pengetahuan umum mengenai penyakit, kondisi, proses, atau suatu hal. Tipe pertanyaan yang diajukan biasanya adalah who, what, where, when, how dan why mengenai gangguan tertentu, pemeriksaan, atau treatment. Untuk menjawabnya, sebaiknya dilakukan pencarian informasi klinis dari buku teks atau dari sumber-sumber sekunder.

  2. Pertanyaan foreground adalah pertanyaan spesifik mengenai pengetahuan tertentu untuk membantu keputusan klinis. Jenis pertanyaan ini biasanya mengenai pasien atau populasi yang spesifik. Pertanyaan klinis ini memerlukan formulasi penyusunan yang benar sehingga dokter mampu mencari jawabannya dengan efisien dan efektif. Untuk itu, bisa menggunakan metode PICO

PICO dan Pertanyaan Klinis

PICO adalah metode pencarian informasi klinis untuk menjawab pertanyaan klinis yang banyak digunakan [2,5]. PICO merupakan akronim dari 4 komponen, yaitu

P: Patient, Population, Problem

Kata-kata ini mewakili pasien, populasi, dan masalah yang menjadi pertanyaan klinis. Berbagai masalah medis yang ingin dicari bisa dimasukkan di sini.

Pertanyaan yang membantu untuk menyusun P adalah bagaimana gambaran pasien atau karakteristik penting dari pasien.

I: Intervention, Prognostic Factor, Exposure

Kata-kata ini mewakili intervensi, prognosis, atau paparan yang ada dalam pertanyaan klinis yang diajukan. Yang tercakup disini antara lain adalah terapi fisik maupun farmakoterapi, tes diagnostik, maupun paparan faktor resiko.

Pertanyaan yang membantu untuk menyusun I adalah intervensi apa yang dipertimbangkan untuk diberikan kepada pasien atau apa yang harus dilakukan pada pasien.

C: Comparison atau Control

Kata-kata ini mewakili perbandingan atau kontrol yang digunakan sebagai pembanding dari intervensi yang dilakukan. Bagian C ini tidak selalu harus ada pada pertanyaan klinis yang disusun.

Pertanyaan yang membantu untuk menyusun C adalah apa yang menjadi pembanding dari intervensi yang dipilih untuk pasien, yang bisa berupa obat lain, modalitas terapi lain, placebo, atau tes diagnostik lain.

O: Outcome

Kata ini mewakili luaran yang ingin dicapai dari pertanyaan klinis yang diajukan. Luaran ini bisa bersifat disease oriented atau patient oriented.

Pertanyaan yang membantu untuk menyusun O adalah apa yang ingin dicapai dengan intervensi: ukuran, perbaikan, atau dampaknya.

Menggunakan PICO untuk Menyusun Pertanyaan Klinis

PICO yang sudah dibentuk dapat digunakan untuk menyusun pertanyaan klinis. Misalnya kita menangani pasien skizofrenia yang mengalami gaduh gelisah dengan antipsikotik atipikal tetapi ada teman sejawat yang menganjurkan pemberian benzodiazepine.

Dari kasus tersebut, kita bisa menyusun PICO sebagai berikut

  • P - patient, yaitu pasien skizofrenia yang mengalami gaduh gelisah/agitasi (problem)

  • I - intervention, yaitu efektivitas benzodiazepine

  • C - control, yaitu antipsikotik atipikal

  • O - outcome, yaitu meredakan gaduh gelisah

Dari PICO tersebut, kita dapat menyusun pertanyaan klinis sebagai berikut: Pada pasien skizofrenia yang mengalami gaduh gelisah/agitasi, apakah penggunaan injeksi benzodiazepine lebih efektif dibandingkan dengan antipsikotik atipikal dalam meredakan gejala gaduh gelisah?

Jenis Pertanyaan Klinis dan Pilihan Desain Penelitian

Pertanyaan klinis yang terbentuk perlu ditentukan jenisnya. Hal ini penting untuk menentukan desain penelitian yang sebaiknya dipilih untuk menjawab pertanyaan klinis tersebut. Terdapat lima jenis pertanyaan klinis, yaitu terapi, diagnosis, prognosis, etiologi/harm, serta prevensi.

Terapi

Jenis pertanyaan klinis ini menanyakan mengenai treatment yang diberikan untuk mencapai luaran yang diharapkan. Pertanyaan yang diajukan di antaranya bisa mencakup pertanyaan tentang obat, intervensi operatif, perubahan diet, atau konseling.

Desain penelitian yang sebaiknya dipilih untuk menjawab pertanyaan klinis mengenai terapi adalah randomized clinical trial (RCT) dengan kontrol berupa terapi standar baku, kemudian diikuti dengan kohort, case-control, dan case series.

Diagnosis

Jenis pertanyaan diagnosis bertujuan untuk mengidentifikasi penyakit pada pasien.

Desain penelitian yang sebaiknya dipilih untuk menjawab pertanyaan klinis mengenai diagnosis adalah penelitian dengan desain prospektif, perbandingan secara blind  dengan gold standard (misalnya consecutive cohort), diikuti dengan penelitian cross sectional

Prognosis

Tipe pertanyaan prognosis menanyakan mengenai perjalanan penyakit atau kecenderungan untuk berkembanganya suatu penyakit.

Desain penelitian yang sebaiknya dipilih untuk menjawab pertanyaan klinis mengenai prognosis adalah penelitian kohort, case control, kemudian yang terakhir adalah case series.

Etiologi / Harm

pertanyaan tentang apa yang menjadi penyebab suatu kondisi atau yang meningkatkan resiko timbulnya kondisi tersebut atau dampak negatif dari intervensi atau paparan tertentu.

Desain penelitian yang sebaiknya dipilih untuk menjawab pertanyaan klinis mengenai etiologi/harm adalah RCT, kohort, case control, kemudian case series.

Prevensi

pertanyaan tentang bagaimana menurunkan kemungkinan timbulnya suatu penyakit atau mencegah dampak negatif yang ditimbulkan.

Desain penelitian yang sebaiknya dipilih untuk menjawab pertanyaan klinis mengenai prevensi adalah RCT, penelitian kohort, case control, dan selanjutnya case series.

Sumber Informasi Ideal untuk Seluruh Tipe Pertanyaan

Idealnya, sumber informasi yang paling baik adalah meta analisis dan tinjauan pustaka dari penelitian. Kedua jenis sumber ini mensintesis hasil berbagai penelitian dalam area tertentu dan melakukan analisa secara menyeluruh mengenai hasil, kelebihan, dan kelemahan semua penelitian yang dibahas[6]. Perbedaan di antara keduanya adalah bahwa meta analisis menggunakan metode kuantitatif untuk mensintesis dan merangkum hasil-hasil penelitian, sedangkan tinjauan pustaka hanya merangkum dan mensintesis hasil penelitian. Namun kedua sumber ini tidak selalu tersedia dan penelitian yang tercantum dalam kedua sumber ini sebagian mungkin sudah tidak up to date.

Dokter juga harus memperhatikan desain penelitian yang digunakan dalam meta analisis dan tinjauan pustaka. Jika meta analisis atau tinjauan pustaka menggunakan desain yang tidak direkomendasikan untuk tipe pertanyaan, maka lebih disarankan menggunakan referensi penelitian tunggal dengan desain yang sesuai. Selain itu, validitas dari jurnal yang digunakan dalam meta analisis juga perlu dinilai. Ingat, meta analisis dari jurnal yang buruk akan menghasilkan meta analisis yang sama buruknya.

Pencarian Literatur

Sebelumnya, PICO yang sudah disusun langsung digunakan sebagai keyword untuk pencarian, baik di search engine seperti google, atau di mesin pencari pada database penelitian, situs penerbit, atau situs jurnal. Saat ini, sudah terdapat format pencarian khusus yang langsung menggunakan model PICO. Salah satunya adalah fitur pencarian khusus PICO dari Pubmed, fitur pencarian baru yang disediakan oleh database penelitian dan publikasi yang dikelola oleh United States National Library of Medicine. Layanan ini dapat diakses di https://pubmedhh.nlm.nih.gov/nlmd/pico/piconew.php. Selain itu, beberapa universitas terkemuka di dunia sudah mulai menggunakan format PICO pada search engine perpustakaannya.

Pentingnya Melakukan Critical Appraisal

Kita tentunya tidak bisa langsung menggunakan hasil pencarian literatur tersebut untuk menjawab pertanyaan klinis. Perlu dilakukan penyaringan untuk menilai kualitas dan relevansi literatur yang ditemukan, dikenal sebagai critical appraisal. Prinsip dasar untuk melakukan appraisal ini adalah dengan melihat besar sampel, tujuan penelitian, dan apakah hasilnya mampu diterapkan di tempat kita.

Untuk melakukan critical appraisal, saat ini terdapat banyak pedoman yang dapat digunakan untuk menentukan apakah hasil literatur bisa atau tidak bisa digunakan menjawab pertanyaan klinis. Kemungkinan lainnya adalah hasil bisa digunakan namun ada keterbatasan yang membatasi penggunaannya [6].

Kesimpulan

Pelayanan medis sebaiknya selalu didasarkan pada evidence based medicine. Meskipun saat ini sangat mudah untuk mendapatkan informasi klinis, diperlukan keterampilan untuk menemukan jawaban yang tepat atas pertanyaan klinis, memilah dan memilih informasi klinis yang sesuai.

Sumber informasi klinis banyak tersedia secara online, yang mencakup sumber informasi primer, sekunder, dan tersier. Banyaknya sumber informasi ini mempersulit klinisi untuk mendapatkan informasi yang tepat, sehingga dibutuhkan strategi pemilihan kata kunci dan pencarian informasi untuk mempermudah pencarian.

Langkah pertama dalam membuat pertanyaan klinis yang relevan dan berhubungan dengan masalah dan dengan konstruksi yang mempermudah pencarian. Ada 2 tipe pertanyaan, yaitu pertanyaan background dan pertanyaan foreground. Untuk mempermudah pencarian, maka pertanyaan ini bisa disusun dalam format PICO. PICO adalah akronim dari P (untuk patient, population, problem), I (untuk intervention, prognostic factor, exposure), C (comparison atau intervention) dan O (untuk outcome).

Ada beberapa tipe pertanyaan klinis, yaitu pertanyaan mengenai terapi, diagnosis, prognosis, etiologi/harm, dan prevensi. Format PICO bisa digunakan untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan ini dan untuk mendapatkan jenis literature yang sesuai untuk menjawabnya. Setelah menemukan referensi yang sesuai, kita tidak bisa serta merta langsung menggunakannya. Terlebih dahulu kita harus melakukan critical appraisal.

Referensi