Hipotensi Permisif pada Resusitasi Cairan Pasien Trauma dengan Syok Hemoragik

Oleh dr.Della Puspita

Hipotensi permisif pada resusitasi cairan pasien trauma dengan syok hemoragik menurunkan angka kematian dan meningkatkan keluaran bila dibandingkan dengan pasien yang mendapat resusitasi cairan agresif.

Depositphotos_1710821_m-2015_compressed

Syok hemoragik merupakan kondisi tersering yang ditemukan pada pasien dengan trauma dan menjadi penyebab utama kematian dalam 24 jam pasca kejadian. Kondisi syok yang terus menerus dapat mengganggu aliran darah dan oksigenasi jaringan, menyebabkan kegagalan multiorgan hingga kematian. Kontrol perdarahan dan resusitasi cairan menjadi terapi utama untuk kondisi ini. Selama ini, resusitasi cairan yang rutin dilakukan pada pasien trauma dengan syok hemoragik adalah pemberian cairan secara dini dan agresif untuk menormalkan tanda vital pasien secepatnya. Diharapkan pemberian cairan secara dini dan agresif dapat mengembalikan volume darah di sirkulasi dan mempertahankan perfusi jaringan. Namun konsep ini tidak didasari dengan bukti yang adekuat.[1,2]

Studi pada hewan menunjukkan pemberian cairan secara agresif dapat berbahaya terutama pada kondisi perdarahan tidak terkontrol. Resusitasi cairan secara agresif akan meningkatkan tekanan hidrostatik di pembuluh darah, melepaskan bekuan darah yang baru terbentuk, menggagalkan vasokonstriksi, menyebabkan hemodilusi yang memicu koagulopati, akibatnya perdarahan semakin tidak terkontrol. Selain itu hemodilusi juga menyebabkan berkuranganya kapasitas pengiriman oksigen, memicu asidosis dan menyebabkan kerusakan selular.[1-3]

Pada manusia, resusitasi cairan kristaloid dalam jumlah besar berhubungan dengan peningkatan kejadian cedera paru akut, sindroma kompartemen dan lama perawatan. Oleh karena itu, konsep hipotensi permisif atau sering disebut juga resusitasi terkontrol dan resusitasi hipotensif mulai digunakan. Beberapa studi juga telah dilakukan untuk mengevaluasi dan membandingkan keluaran resusitasi hipotensi permisif dengan strategi resusitasi konvensional.[1,2]

Konsep Hipotensi Permisif

Konsep hipotensi permisif adalah pembatasan jumlah cairan yang diberikan selama proses resusitasi pada pasien trauma yang mengalami perdarahan dengan target mempertahankan tekanan darah dibawah normal. Kondisi ini dipertahankan selama masih terjadi perdarahan aktif pada fase akut trauma. Resusitasi dengan hipotensi permisif ini menjadi bagian dalam konsep damage-control resuscitation yaitu kontrol perdarahan secara definitif atau surgikal segera, pencegahan atau terapi hipotermia, asidosis dan hipokalsemia. Damage-control resuscitation bertujuan untuk mencegah terjadinya jejas iatrogenik, perburukan syok, dan mencapai kondisi hemostasis yang definitif segera. Walaupun dapat mencegah terjadinya efek samping akibat terapi cairan agresif, hipotensi permisif juga berisiko menyebabkan hipoperfusi jaringan.[1-3]

Studi mengenai Penerapan Hipotensi Permisif

Sebuah meta analisis pada awal tahun 2018 membandingkan efektivitas resusitasi hipotensi permisif dengan strategi resusitasi lainnya. Meta analisis ini terdiri atas 5 randomized controlled trial dengan total 1152 pasien. Kelima studi tersebut dilakukan di trauma centre pada populasi di Amerika.[4] Pada kelompok intervensi, target resusitasi adalah MAP >50 mmHg atau tekanan darah sistolik 70-90 mmHg. Sedangkan pada kelompok kontrol, target resusitasi konvensional yang digunakan adalah MAP >65 mmHg atau tekanan darah sistolik antara 100-110 mmHg. Dari hasil telaah sistematis tersebut didapatkan angka kematian di rumah sakit atau kematian dalam 30 hari pada kelompok hipotensi permisif lebih rendah secara signifikan dibandingkan pada kelompok resusitasi konvensional dengan OR 0,7 (95% CI 0,53 – 0,92). Selain itu penggunaan cairan kristaloid, kebutuhan darah serta perkiraan volume perdarahan lebih rendah pada kelompok dengan resusitasi hipotensif dibandingan dengan resusitasi konvensional. Tidak didapatkan perbedaan angka kejadian sepsis, koagulopati dan gagal ginjal yang konsisten antara kedua kelompok. Satu studi juga melaporkan insiden acute respiratory distress syndrome yang lebih tinggi pada kelompok dengan resusitasi konvensional dibandingkan pada resusitasi hipotensif. Walau demikian,kelima studi yang digunakan memiliki kualitas yang rendah (buruk-sedang) akibat pelaporan yang buruk dan tidak dilakukannya blinding.[4]

Populasi Pasien untuk Penerapan Resusitasi Hipotensi Permisif

Resusitasi dengan hipotensi permisif ditujukan untuk pasien dengan trauma yang mengalami syok hemoragik tanpa adanya cedera kepala. Pada pasien cedera kepala disarankan untuk tetap mempertahankan MAP 80 mmHg agar perfusi otak tetap terjaga dan mencegah perburukan dan terjadinya cedera otak sekunder. Penelitian terdahulu menunjukkan episode hipotensi yang singkat (tekanan darah sistolik <90 mmHg) dalam resusitasi awal pasien dengan cedera kepala berat berhubungan dengan peningkatan risiko kematian hingga dua kali lipat.[1,4] Namun, sebuah studi eksperimental dengan babi sebagai hewan coba menunjukkan penerapan hipotensi permisif pada babi dengan cedera kepala dan perdarahan meningkatkan survival bila dibandingkan babi yang memperoleh resusitasi agresif.[5]

Terdapat beberapa kontroversi lain terkait penerapan resusitasi hipotensi permisif pada beberapa mekanisme dan keparahan trauma. Dalam telaah sistematis tersebut, dua studi mengevaluasi penerapan strategi resusitasi ini pada trauma tajam, sedangkan 3 lainnya pada trauma tajam dan tumpul. Beberapa penelitian dengan hewan coba menunjukkan bahwa metode hipotensi permisif kurang efektif bila diterapkan pada perdarahan yang tidak terkontrol dengan kegagalan pembentukan bekuan darah. Selain itu pada trauma akibat ledakan, penerapan resusitasi hipotensi permisif meningkatkan risiko terjadinya asidosis dan kematian karena telah terjadi kerusakan mikrovaskular yang luas. Selain mekanisme trauma dan keparahan trauma, beberapa faktor lain juga perlu diperhatikan seperti pada pasien dengan usia tua dan pasien dengan hipertensi kronik.[1,4]

Penerapan Resusitasi Hipotensi Permisif dalam Beberapa Pedoman

Pedoman terbaru dari American College of Surgeons’ Advanced Trauma Life Support (ATLS) tahun 2018 menyarankan pemberian resusitasi awal sebanyak 1 liter pada pasien trauma baik trauma tumpul maupun tajam dengan syok hemoragik. Nilai ini berubah dari pedoman sebelumnya yang diterbitkan pada tahun 2012. Pedoman tersebut menyarankan pemberian 1 – 2 liter cairan kristaloid pada resusitasi awal sebelum kontrol perdarahan secara definitif. Pedoman ATLS tidak menyebutkan target tekanan darah ataupun MAP secara jelas. Produksi urin merupakan salah satu parameter yang disarankan untuk memantau keberhasilan resusitasi dan kecukupan perfusi organ dengan target 0,5 ml/kg/jam.[6]

European Guidelines for Management of Major Bleeding merekomendasikan strategi pemberian cairan terbatas untuk mencapai target tekanan darah sistolik 80-90 mmHg hingga perdarahan utama dapat dihentikan pada trauma tanpa cedera otak (target MAP 50-65 mmHg). Sedangkan pada pasien dengan cedera kepala berat (GCS ≤8), MAP direkomendasikan untuk dipertahankan ≥80 mmHg.[7]

Kesimpulan

Resusitasi cairan dengan prinsip hipotensi permisif diterapkan pada pasien trauma dengan perdarahan sebagai bagian dari damage control resuscitation untuk mencegah pemberian cairan berlebihan pada pasien. Keuntungan yang diperoleh yaitu mencegah lepasnya bekuan darah, hemodilusi, hipotermia dan asidosis metabolik. Resusitasi hipotensi permisif bukan terapi untuk menggantikan kontrol perdarahan secara definitif. Studi menunjukkan penerapan resusitasi hipotensi permisif menurunkan angka kematian dan meningkatkan keluaran bila dibandingkan dengan pasien yang mendapat resusitasi cairan agresif. Sebagian besar studi menerapkan strategi ini pada pasien dengan trauma tajam, beberapa juga menerapkannya pada kasus perdarahan akibat trauma tumpul. Resusitasi hipotensi permisif dikontraindikasikan pada pasien dengan cedera kepala. Pedoman yang ada saat ini menyarankan pemberian resusitasi awal dengan cairan kristaloid terbatas hingga 1 liter dengan target MAP 50-65 mmHg dan tekanan darah sistolik antara 80-90 mmHg. Penerapan strategi ini perlu diwaspadai pada pasien dengan usia tua atau pasien dengan riwayat hipertensi lama.

Referensi