Efikasi Carbamazepine dalam Tata Laksana Nyeri Neuropatik

Oleh :
dr. Andriani Putri Bestari, Sp.S

Obat antiepilepsi, seperti carbamazepine, sering digunakan dalam tata laksana nyeri neuropatik. Nyeri neuropatik adalah nyeri yang disebabkan oleh lesi atau penyakit pada sistem somatosensori. Nyeri neuropatik merupakan bagian dari suatu sindroma yang dapat didasari berbagai penyakit, misalnya trigeminal neuralgia, post herpetic neuralgia, dan polineuropati diabetik.[1,2]

Carbamazepine adalah obat antiepilepsi generasi lama yang bekerja dengan menginhibisi kanal ion sodium yang bersifat voltage-gated pada membran neuron. Carbamazepine dapat menyebabkan beberapa efek samping, misalnya reaksi pada kulit terutama pada pasien dengan alel HLA-B*1052 yang meningkatkan risiko sindroma Stevens-Johnson. Overdosis carbamazepine dapat menyebabkan nistagmus, penglihatan kabur, ataksia, dan mengantuk. Hiponatremia dapat terjadi selama pemakaian carbamazepine yang dapat mengganggu kontrol kejang. Efek samping lain dapat berupa bradikardia dan blok konduksi jantung, defisiensi vitamin D, osteomalasia, anemia aplastik, dan agranulositosis.[3,4]

neuropatik

Sekilas Tentang Mekanisme Timbulnya Nyeri Neuropatik

Pemahaman mengenai mekanisme nyeri neuropatik sangat penting dalam penilaian klinis dan pemilihan terapi. Beberapa teori telah dikemukakan terkait patofisiologi nyeri neuropatik, yaitu: 1) adanya aktivitas ektopik, 2) sensitisasi perifer, 3) sensitisasi sentral, 4) gangguan modulasi inhibitorik, dan 5) aktivasi mikroglia.[5]

Aktivitas Ektopik

Setelah terjadinya cedera saraf, kondisi hipereksitabilitas dapat terjadi dan menyebabkan adanya cetusan potensi aksi ektopik pada saraf aferen dan dalam proyeksinya menuju sistem saraf pusat. Hal ini yang mendasari terjadinya nyeri yang bersifat spontan, stimulus-independent (tidak dipengaruhi stimulus), dan memiliki sifat dengan pola waktu tertentu seperti paroksismal, intermiten kontinyu, atau konstan kontinyu. Aktivitas ektopik ini melibatkan perubahan pada kanal-kanal ion seperti kanal natrium, kalium, dan kalsium yang bersifat voltage-gated, dan hiperpolarisasi dari kanal lainnya.[5]

Sensitisasi Perifer

Sensitisasi perifer terjadi pada nyeri inflamatorik yang muncul sebagai hipereksitabilitas dan penurunan ambang aktivasi neuron aferen. Mekanisme ini sering terjadi pada kondisi hiperalgesia dan alodinia setelah cedera saraf. Sensitisasi perifer melibatkan perubahan pada potensi reseptor kanal ion TrpV1 (transient receptor potential cation channel subfamily V member 1).[5]

Sensitisasi Sentral

Sensitisasi sentral adalah peningkatan pada eksitabilitas dan aktivitas sinaps pada jaras nosiseptif sentral yang berkepanjangan tetapi reversibel. Mekanisme ini dipicu oleh perubahan pada serabut saraf A-beta dengan peningkatan kadar neuropeptida dan peningkatan aktivitas eksitatorik melalui reseptor NMDA (N-methyl-D-aspartate).[5]

Gangguan Modulasi Inhibitorik

Pada beberapa kondisi dengan cedera saraf, terjadi gangguan pada modulasi nyeri yang bersifat inhibitorik. Perubahan yang terjadi berupa apoptosis dari interneuron spinal yang bersifat GABAergic yang meningkatkan sensitivitas nyeri pasca cedera. Aktivasi mikroglia dan sel non neuron pada sistem saraf pusat juga berperan penting dalam menimbulkan hipersensitivitas nyeri, serta melibatkan fosforilasi protein kinase, peningkatan reseptor kemokin, dan pelepasan sitokin glia.[5]

Bukti Ilmiah Terkait Efikasi Carbamazepine dalam Tata Laksana Nyeri Neuropatik

Seiring dengan perkembangan obat-obat antiepilepsi, penelitian dengan menggunakan carbamazepine dalam tata laksana nyeri neuropatik semakin sedikit. Penelitian yang sudah ada merupakan penelitian dengan sampel yang kecil, durasi yang pendek, dan dengan kekuatan bukti yang rendah.

Pada sebuah uji klinis open-label multicenter yang melibatkan 452 partisipan dengan polineuropati diabetik, didapatkan hasil bahwa carbamazepine dapat menurunkan intensitas nyeri, meningkatkan kualitas hidup, dan menunjukkan tolerabilitas yang baik. Hanya sekitar 10 partisipan yang mengalami gejala efek samping. Namun, penelitian ini tidak membandingkan efikasi carbamazepine dengan obat lain.[6]

Untuk kasus nyeri neuropatik sentral, data ilmiah terkait efikasi carbamazepine menunjukkan hasil yang beragam dan kualitas bukti yang rendah. Oleh karena itu, penggunaannya masih belum direkomendasikan.[7]

Sementara itu, untuk kasus trigeminal neuralgia, carbamazepine masih menjadi lini pertama sesuai dengan rekomendasi the European Federation of Neurological Societies (EFNS) dan American Academy of Neurology (AAN). Rekomendasi dosis carbamazepine pada trigeminal neuralgia adalah 200-1200 mg per hari sesuai dengan keadaan klinis dan respon pasien.[8-10] Pada trigeminal neuralgia, terjadi demielinasi fokal pada saraf trigeminal sekitar akar saraf yang memasuki pons. Pada daerah tersebut diduga banyak terjadi cetusan listrik ektopik. Mitokondria dan aparatus lainnya yang terlibat dalam proses pompa aktif terkonsentrasi pada daerah nodus Ranvier. Karena terjadi demielinasi, keluar masuknya ion natrium terjadi lebih mudah dan akson tidak memiliki energi yang cukup untuk mengembalikan potensi aksi membran ke resting potential. Akson kemudian menjadi hipereksitabel baik secara spontan ataupun sekunder dari stimulus (seperti dari pulsasi arteri).  Pada kanal-kanal ion natrium inilah diduga peran dari carbamazepine yang bersifat inhibitorik efektif dalam tata laksana trigeminal neuralgia.[11]

Studi oleh Di Stefano et al pada 100 pasien dengan trigeminal neuralgia yang diterapi dengan carbamazepine dan 100 yang diterapi dengan oxcarbazepine, menunjukkan bahwa keduanya memiliki efikasi yang baik pada mayoritas pasien. Namun, perlu dicatat bahwa efek samping muncul pada 27% pasien yang menggunakan carbamazepine dan 18% yang menggunakan oxcarbazepine. Efek samping ini menyebabkan pasien harus menghentikan pengobatan atau menurunkan dosis hingga efek obat menjadi tidak memuaskan.[12]

Sebuah tinjauan Cochrane mengenai efikasi carbamazepine dalam tata laksana nyeri neuropatik kronik dan fibromialgia melibatkan 11 uji klinis dengan total partisipan 480 orang. Studi yang dianalisis melibatkan pasien yang mengalami nyeri neuropatik akibat trigeminal neuralgia, neuropati diabetik, dan nyeri pascastroke. Hasil analisis menunjukkan bahwa carbamazepine dapat membantu sebagian pasien dengan nyeri neuropatik, namun studi yang ada belum adekuat untuk menentukan mana pasien yang akan mendapat manfaat dan mana yang tidak. Studi yang dianalisis pada tinjauan ini memiliki durasi yang terlalu pendek, kualitas pelaporan kurang baik, dan luaran yang kurang signifikan untuk diterapkan secara klinis.[13]

Kesimpulan

Studi yang ada terkait efikasi carbamazepine dalam tata laksana nyeri neuropatik masih memiliki kualitas yang kurang baik. Untuk polineuropati diabetik, sebuah studi menunjukkan bahwa carbamazepine efektif dalam mengatasi nyeri neuropatik, namun kualitas bukti masih rendah. Untuk nyeri neuropatik pasca stroke, data ilmiah terkait efikasi carbamazepine menunjukkan hasil yang beragam dan kualitas bukti yang rendah, sehingga penggunaannya masih belum disarankan. Pada kasus trigeminal neuralgia, carbamazepine masih menjadi tata laksana lini pertama berdasarkan rekomendasi the European Federation of Neurological Societies (EFNS) dan American Academy of Neurology (AAN).

Referensi