Pilihan Metode Terbaik untuk Reduksi Subluksasi Kaput Radius

Oleh :
dr. Sunita

Terdapat dua manuver sederhana yang dapat dilakukan untuk mereduksi subluksasi kaput radius sehingga muncul kebingungan mengenai mana metode terbaik untuk dilakukan pada pasien.

Dislokasi siku merupakan salah satu bentuk cedera ekstremitas atas yang lazim ditemukan pada anak-anak. Penyebab utama dari dislokasi siku pada anak adalah subluksasi kaput radius (pulled elbow). Subluksasi kaput radius terjadi ketika ligamen anular siku (ligamentum anulare radii) mengalami pergeseran antara bagian capitellum tulang humerus distal dan kepala tulang radius (caput radii). Hal ini muncul akibat adanya tarikan paksa longitudinal dan mendadak pada tangan ketika lengan bawah dalam posisi pronasi dan siku dalam posisi ekstensi.

Depositphotos_46855871_original_leungchopan_compressed

Penanganan subluksasi kaput radius dilakukan dengan salah satu dari dua manuver reduksi sederhana, metode supinasi-fleksi (SF) dan metode pronasi paksa/hiperpronasi (PR). Kedua manuver ini bertujuan untuk mengembalikan posisi caput radii dan ligamen anular siku sehingga fungsi lengan kembali normal dan nyeri berkurang. Metode supinasi-fleksi lengan bawah seringkali menjadi rekomendasi utama dalam upaya reduksi manual subluksasi kaput radius namun kajian bukti ilmiah terhadap rekomendasi ini biasanya kurang dibahas secara mendalam. Oleh sebab itu, tinjauan ini akan membahas bukti mutakhir tentang metode terbaik untuk reduksi manual subluksasi kaput radius pada anak-anak.

Metode Supinasi-Fleksi (SF)

  • Metode ini diawali dengan lengan pasien yang mengalami dislokasi berada dalam posisi pronasi dan siku fleksi 90o dan dilakukan penekanan pada caput radii oleh tangan pemeriksa.
  • Kemudian, pergelangan tangan pasien dibantu untuk supinasi oleh pemeriksa sambil mempertahankan penekanan pada caput radii.
  • Lalu, siku pasien secara pasif dibantu untuk fleksi sempurna. Reduksi dianggap berhasil ketika ada “klik” yang teraba atau terdengar pada caput radii saat lengan berada dalam posisi fleksi sempurna.[1]

Metode Pronasi Paksa/Hiperpronasi (PR)

  • Pada awalnya, sendi siku dipertahankan dalam posisi fleksi 90o dan salah satu tangan pemeriksa menekan siku (ibu jari menahan posisi caput radii) yang mengalami dislokasi.
  • Kemudian, pergelangan tangan pasien secara pasif dibantu untuk hiperpronasi. Reduksi dianggap berhasil bila ada “klik” yang teraba atau terdengar pada caput radii saat lengan dalam posisi hiperpronasi.[1]

Studi Klinis Acak terkait Metode Reduksi Manual pada Subluksasi Kaput Radius

  • Macias et al dalam sebuah studi acak prospektif pada 90 pasien anak dengan subluksasi kaput radius menunjukkan bahwa metode hiperpronasi memiliki tingkat keberhasilan lebih tinggi dibandingkan metode supinasi pada percobaan pertama (95% vs 77%). Selain itu, metode hiperpronasi memiliki angka percobaan ulangan untuk reduksi yang lebih rendah daripada metode supinasi. Dari studi ini disimpulkan bahwa pada kasus subluksasi kaput radius, teknik hiperpronasi menurunkan angka percobaan reduksi serta memiliki angka keberhasilan lebih tinggi dibandingkan metode supinasi[1].
  • Dalam studi klinis acak lainnya oleh Bek et al, hiperpronasi juga berhubungan dengan tingkat keberhasilan yang lebih tinggi dalam percobaan pertama dibandingkan metode supinasi (94& vs 69%, p=0,007). Selain itu, para dokter dalam penelitian ini secara subjektif menganggap metode hiperpronasi lebih mudah dilakukan dibandingkan dengan metode supinasi-fleksi. Berdasarkan hal tersebut, dari studi ini dapat disimpulkan bahwa metode hiperpronasi lebih efisien pada percobaan pertama dan dianggap lebih mudah dilakukan oleh dokter dibandingkan metode supinasi[2].
  • Sebuah studi prospektif acak pada 115 anak dengan diagnosis klinis subluksasi kaput radius yang membandingkan metode hiperpronasi dengan supinasi-fleksi menunjukkan bahwa tingkat keberhasilan dalam mengembalikan posisi sendi siku pada percobaan pertama lebih tinggi pada kelompok hiperpronasi dibandingkan supinasi-fleksi (93,84% vs 80%, p=0,0243)[3].

Tinjauan Sistematis terkait Metode Reduksi Manual pada Anak dengan Subluksasi Kaput Radius

  • Terdapat dua tinjauan sistematis yang mengkritisi berbagai intervensi dalam reduksi manual pada kasus subluksasi kaput radius pada anak-anak[4,5].
  • Studi pertama oleh Bexkens et al mendapatkan tujuh studi klinis acak dengan total 701 subjek (62% anak perempuan), 350 anak mendapat terapi hiperpronasi sedangkan 351 sisanya mendapat terapi supinasi-fleksi[4].
  • Meta analisis pada studi Bexkens et al menunjukkan bahwa teknik hiperpronasi lebih efektif pada percobaan pertama dibandingkan teknik supinasi-fleksi (RR 0,34; 95% IK 0,23-0,49; I2 35%). Terdapat perbedaan risiko absolut antar kedua intervensi tersebut sebesar 26,4% (condong terhadap teknik hiperpronasi) sehingga didapatkan NNT (number-needed-to-treat) 3,8. Ini menekankan bahwa untuk setiap 4 anak yang mendapat terapi hiperpronasi pada kasus subluksasi kaput radius, maka terdapat 1 kegagalan reduksi manual pada percobaan pertama yang dapat dicegah[4].
  • Terdapat variasi interpretasi tentang pengaruh berbagai teknik reduksi manual subluksasi kaput radius pada anak terhadap penurunan persepsi nyeri. Hal ini disebabkan oleh tidak adanya blinding terhadap pemeriksa level nyeri maupun adanya kesulitan teknis dalam penilaian nyeri yang dialami anak. Oleh sebab itu, masih belum dapat disimpulkan apakah teknik hiperpronasi atau supinasi-fleksi berhubungan dengan penurunan level nyeri pasca reduksi manual subluksasi kaput radius pada anak.
  • Studi kedua oleh Krul et al menganalisis delapan uji klinis acak maupun semi-acak dimana 811 anak berusia di bawah 7 tahun mendapat terapi hiperpronasi atau supinasi-fleksi untuk diagnosis subluksasi kaput radius di instalasi gawat darurat, unit rawat jalan, maupun unit ortopedi[5].
  • Hasil analisis Krul et al menunjukkan bahwa teknik hiperpronasi memiliki tingkat kegagalan pada percobaan pertama yang lebih rendah dibandingkan teknik supinasi-fleksi dalam terapi reduksi manual subluksasi kaput radius pada anak (9,2% vs 26,4%; RR 0,35%; 95% IK 0,25-0,50)[5].
  • Berdasarkan perbedaan risiko absolut pada studi Krul et al, didapatkan bahwa 1 kegagalan pada percobaan pertama reduksi subluksasi kaput radius pada anak dapat dicegah apabila terdapat 6 anak yang mendapat terapi hiperpronasi (NNT = 6)[5].
  • Namun, penting untuk dicatat bahwa estimasi di atas didasarkan pada hasil analisis terhadap delapan uji klinis dengan tingkat bukti yang lemah (low-quality evidence) mengingat analisis risiko bias terhadap 8 studi yang dimasukkan dalam analisis tersebut menunjukkan tingginya persentase bias seleksi (kurangnya randomisasi maupun penyembunyian alokasi subjek) dan bias deteksi akibat sulitnya melakukan penyamaran (blinding) saat mengukur luaran yang diharapkan.
  • Terkait luaran sekunder seperti penurunan nyeri, jumlah pengulangan metode reduksi manual, efek samping, dan kekambuhan subluksasi kaput radius, tidak dapat ditentukan apakah hiperppronasi atau supinasi-fleksi berhubungan dengan berbagai luaran sekunder tersebut. Hal ini disebabkan kurangnya perhatian terhadap pencatatan luaran sekunder dalam analisis akhir pada berbagai studi yang membandingkan efektivitas teknik reduksi manual subluksasi kaput radius[4,5].

Kesimpulan

  • Metode pronasi paksa/hiperpronasi dan supinasi-fleksi merupakan metode yang paling sering digunakan dalam terapi subluksasi kaput radius pada anak.
  • Berbagai studi acak prospektif menunjukkan bahwa teknik hiperpronasi memiliki tingkat keberhasilan pada percobaan pertama yang lebih tinggi dibandingkan teknik supinasi-fleksi dalam mereduksi subluksasi kaput radius pada anak.
  • Hasil tinjauan sistematis terhadap berbagai uji klinis terkait intervensi reduksi manual pada anak dengan subluksasi kaput radius menunjukkan bahwa metode hiperpronasi lebih efektif pada percobaan pertama dibandingkan teknik supinasi-fleksi.
  • Meskipun teknik hiperpronasi dianggap lebih efektif dibandingkan supinasi-fleksi dalam menurunkan risiko kegagalan reduksi manual pada anak dengan subluksasi kaput radius, perlu diketahui bahwa simpulan tersebut memiliki bukti yang lemah mengingat analisis dilakukan terhadap uji klinis yang memiliki risiko bias seleksi dan bias deteksi yang cukup tinggi.
  • Hingga kini masih belum dapat disimpulkan apakah teknik hiperpronasi maupun supinasi-fleksi berhubungan dengan penurunan tingkat nyeri, rekurensi subluksasi kaput radius, maupun berbagai efek samping yang tidak diharapkan

Referensi