Rasionalisasi Pemberian Analgesik pada Kehamilan

Oleh dr. Khrisna Rangga

Pemberian obat pada kehamilan selalu membuat kebingungan tersendiri mengenai aspek keamanannya, salah satunya yang umum ditemui adalah penggunaan analgesik.

Kehamilan adalah proses fisiologis yang perlu dipersiapkan oleh wanita dari pasangan subur agar dapat dilalui dengan aman. Selama masa kehamilan, ibu dan janin adalah unit fungsi yang tak terpisahkan. Obat dapat menyebabkan efek yang tidak dikehendaki pada janin selama masa kehamilan. Selama kehamilan dan menyusui, seorang ibu dapat mengalami berbagai keluhan atau gangguan kesehatan yang membutuhkan obat. Beberapa obat dapat memberi risiko bagi kesehatan ibu, dan dapat memberi efek pada janin juga. Pemilihan jenis analgesik yang tepat pun menjadi hal yang penting. Karena takut menggunakan obat selama kehamilan, beberapa wanita hamil lebih suka menahan rasa sakit daripada mengobati rasa sakitnya. Akibatnya, ada kemungkinan wanita tersebut berisiko melakukan perawatan, atau tidak perawatan, untuk kondisi yang menyakitkan. Sehingga artikel ini akan membahas keamanan analgesik untuk wanita hamil dan penggunaannya terhadap praktik klinis sehari-hari.

cara-mengatasi-perut-kembung-saat-hamil-alodokter

Pembahasan

Food and Drug Administration (FDA) menyadari dan memahami kekhawatiran yang timbul dari laporan terbaru yang mempertanyakan keamanan obat resep dan over-the-counter (OTC) saat digunakan selama kehamilan. Karena ketidakpastian ini, penggunaan obat nyeri selama kehamilan harus dipertimbangkan dengan cermat. Sehingga dokter seharusnya menegaskan supaya ibu hamil untuk selalu mendiskusikan semua obat dengan petugas kesehatan sebelum menggunakannya. Ada 2 kategori utama analgesik yang umum digunakan: analgesik nonopioid sistemik (misalnya, asetaminofen, aspirin, obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID)) dan analgesik opioid (misalnya morfin, kodein, meperidin) [1].

Non Opioid

  1. Asetaminofen / Parasetamol (Kategori TGA: A; Kategori FDA: C)

Parasetamol, senyawa non salisilat yang serupa dengan aspirin dalam potensi analgesik, telah menunjukkan khasiat dan keamanan yang nyata pada semua tahap kehamilan pada dosis terapeutik standar. Profil keamanan yang ditetapkan untuk penggunaannya telah ditunjukkan dalam penelitian terbaru tentang ribuan wanita hamil, tanpa meningkatkan risiko anomali bawaan atau hasil kehamilan buruk lainnya. Meskipun dengan mudah melintasi plasenta dalam bentuknya yang tidak terkonjugasi, dalam dosis terapeutik tampaknya tidak meningkatkan risiko cacat lahir atau komplikasi selama kehamilan lainnya. Sebuah studi berbasis registri dari Denmark terhadap 26.424 anak-anak yang terpapar parasetamol in utero selama trimester pertama tidak menemukan peningkatan baik tingkat cacat lahir spesifik atau keseluruhan dibandingkan dengan kelompok kontrol yang tidak terpapar.

Beberapa studi kohort prospektif yang melaporkan adanya peningkatan hubungan antara penggunaan parasetamol pada kehamilan dan ADHD pada anak-anak. Hasil yang dinilai termasuk diagnosis penyakit hiperkinetik (HKD) dan perilaku seperti ADHD dimulai pada usia 5 tahun berdasarkan wawancara ibu terhadap perilaku anak pada usia 7 tahun. Populasi penelitian mencakup 64.322 kehamilan dengan informasi untuk menilai penggunaan obat pada kasus HKD dan ADHD dan 40.916 kehamilan dengan informasi untuk menilai perilaku anak. Penelitian ini memiliki sejumlah keterbatasan metodologis yang membuat temuan sulit ditafsirkan. Penulis tidak menilai keseluruhan penanda kesehatan, termasuk penggunaan layanan kesehatan dan / atau penggunaan obat pada tahun sebelum dan selama kehamilan, yang mungkin membuat asosiasi yang diamati tidak tepat. Tidak ada informasi yang diberikan pada kekuatan parasetamol dan jumlah unit dosis yang diambil; Oleh karena itu, tidak ada kesimpulan yang dapat dibuat mengenai hubungan dosis terhadap respon terapi.            Beberapa penelitian 5 tahun terakhir tidak menunjukan adanya keterkaitan antara ADHD dan pemberian parasetamol. Andrade (2016) dalam penelitiannya karena kehamilan adalah faktor yang kompleks, parasetamol sendiri sejauh ini masih menjadi analgesik paling aman dalam kehamilan. Jill dkk (2014) dengan publikasi studi kohort pada 48.631 kehamilan di Norwegia pun tak membuktikan keterkaitannya. Evie dkk (2016) dengan studi kohort pada 4415 kehamilan pun tidak ada keterkaitan antara ADHD dan parasetamol. Berdasarkan evaluasi penulis terhadap penelitian tersebut, penulis percaya bahwa studi ilmiah yang ada mengenai kemungkinan hubungan antara penggunaan parasetamol pada kehamilan dan ADHD pada anak-anak tidak terbukti. Hal ini tetap menjadikan parasetamol sebagai lini pertama analgesik pada ibu hamil [2].

  1. Aspirin (Kategori TGA: C; Kategori FDA: N)

Aspirin memiliki beberapa potensial risiko, karena menghambat fungsi trombosit dan dapat menyebabkan perdarahan pada ibu dan janin. Meskipun aspirin belum dikaitkan dengan anomali kongenital lainnya, namun aspirin dikaitkan dengan peningkatan risiko gangguan vaskular, khususnya gastroskisis, meskipun hal ini tetap tidak terbukti secara kuat. Secara keseluruhan, percobaan besar menunjukkan keamanan relatif aspirin dosis rendah dan efek positif umumnya pada hasil reproduksi. Aspirin jarang digunakan untuk mengobati rasa sakit dan demam saat hamil. Aspirin dosis rendah diresepkan oleh dokter kandungan (sering dengan heparin) untuk mengurangi risiko komplikasi pada wanita hamil dengan sindrom antifosfolipid dan keguguran berulang.

Secara keseluruhan, aspirin tidak terkait dengan peningkatan risiko malformasi kongenital. Pada tahap akhir kehamilan, bagaimanapun, aspirin harus dihindari karena bisa memperpanjang durasi persalinan, menyebabkan kehilangan darah yang lebih besar selama persalinan, dan meningkatkan kejadian kelahiran mati.

Pada penelitian hewan coba, penggunaan inhibitor sintesis prostaglandin telah terbukti dapat meningkatkan komplikasi pada janin. Studi epidemiologi menunjukkan peningkatan risiko keguguran, malformasi jantung, dan gastroskisis bila digunakan pada awal kehamilan; Risiko absolut malformasi kardiovaskular meningkat dari kurang dari 1% sampai sekitar 1,5%. Risikonya diyakini meningkat dengan dosis dan durasi terapi. Selama trimester ketiga kehamilan, pemberian aspirin dapat menyebabkan penutupan duktus arteriosus janin, oligohidramnion, gangguan ginjal janin, hipertensi pulmonal, dan perpanjangan waktu perdarahan. Pemberian selama kehamilan dan persalinan tidak disarankan; Onset persalinan mungkin tertunda dan durasi meningkat dengan kecenderungan perdarahan yang lebih besar pada ibu dan anak. Sebuah studi tentang penggunaan aspirin dosis rendah (60 mg per hari) untuk mencegah dan mengobati preeklamsia pada 9364 wanita hamil ((the Collaborative Low-dose Aspirin Study in Pregnancy--CLASP) tidak mendukung pemberian antiplatelet profilaksis atau terapeutik secara rutin pada wanita hamil dengan risiko preeklamsia [3].

  1. NSAID (Kategori TGA: C; Kategori FDA: C untuk usia kehamilan <30 minggu, D >30 minggu)

NSAID termasuk ibuprofen, naproksen, indometasin dan diklofenak banyak digunakan untuk mengobati rasa sakit dan demam ringan sampai sedang. NSAID dikenal untuk mengurangi rasa sakit melalui penghambatan perifer siklooksigenase dan sintesis prostaglandin.  Sampai saat ini, penelitian telah gagal menunjukkan bukti peningkatan efek teratogenik yang konsisten pada manusia atau hewan setelah dosis terapeutik selama trimester pertama. Namun, penggunaan jangka pendek NSAID pada akhir kehamilan dikaitkan dengan peningkatan risiko penutupan duktal prematur secara substansial.

Sebuah penelitian di California juga menunjukkan peningkatan risiko keguguran sebesar 80% terkait dengan penggunaan trimester pertama baik aspirin maupun NSAID. Asosiasi ini tidak terlihat dengan parasetamol. Mekanisme yang disarankan untuk menjelaskan peningkatan risiko keguguran adalah gangguan implantasi akibat efek pada jalur prostaglandin. Wanita yang telah menggunakan NSAID selama trimester pertama harus dijelaskan tentang risiko penggunaannya, dan analgesik lain seperti parasetamol harus direkomendasikan sebagai pilihan yang lebih baik untuk penggunaan selanjutnya. Penggunaan NSAID setelah 30 minggu kehamilan dikontraindikasikan karena potensi menyebabkan penutupan prematur duktus arteriosus janin dan hipertensi pulmonal persisten. NSAID dosis tinggi pada trimester ketiga juga dapat mengurangi perfusi ginjal janin dan mengurangi keluaran urin janin. Sebagian besar kasus penurunan output bersifat reversibel, namun ada laporan tentang resolusi parsial dan bahkan kematian karena gagal ginjal anurik. Fokus utama pada penghambat COX-2 adalah efek pada duktus arteriosus dan juga perfusi ginjal / janin janin / neonatal. NSAID topikal umumnya dapat diabaikan dan akan dianggap relatif aman pada kehamilan walaupun penyerapan meningkat dengan penggunaan di atas area permukaan yang luas. FDA meninjau lima penelitian observasional yang mengevaluasi risiko hilangnya kehamilan secara spontan sebelum minggu ke 20 dengan penggunaan NSAID [4].

Keguguran pada populasi umum memiliki insidensi sekitar satu dari enam kehamilan. Tiga studi kontrol kasus retrospektif yang mencakup lebih dari 100.000 subjek melaporkan adanya hubungan positif antara paparan non-aspirin dengan paparan NSAID dan keguguran (odds ratio [aOR]=7.0, 95% confidence interval [CI]=2.8-17.7; aOR=3.4, 95% CI=0.9- 12.8; and aOR=2.4, 95% CI=2.1-2.8). Temuan ini sulit ditafsirkan karena keterbatasan metodologis dalam rancangan penelitian. Misalnya, penelitian ini tidak mengidentifikasi alasan penggunaan NSAID; Wanita dalam penelitian ini bisa menggunakan NSAID untuk gejala keguguran (yaitu kram), jadi tidak dapat ditentukan apakah penggunaan NSAID terjadi sebelum atau sesudah awitan keguguran. Selain itu, penelitian ini mengecualikan pengguna NSAID potensial yang kehamilannya berakhir dengan aborsi terapeutik (induksi), kemungkinan menghasilkan temuan penggunaan NSAID yang kurang di antara kontrol dibandingkan dengan kasus yang mengalami keguguran. Terakhir, penelitian tidak mempertimbangkan waktu masuk studi (yaitu, waktu selama masa gestasi saat subjek dipilih untuk penelitian ini). Ini adalah pertimbangan penting mengingat risiko keguguran bervariasi secara substansial pada usia gestasi dan, menurut definisi, tidak dapat terjadi setelah kehamilan 20 minggu [5].

Opioid (Kategori TGA: C; kategori FDA: C)

Opioid seperti kodein, oxycodone, hydromorphone, hydrocodone dan morfin, serta obat-obatan seperti petidine dan tramadol, digunakan untuk mengobati rasa sakit sedang sampai parah. Secara keseluruhan, analgesik opioid belum dikaitkan dengan peningkatan cacat lahir atau komplikasi lainnya seperti keguguran. Ada juga data yang meyakinkan tentang tindak lanjut perkembangan saraf jangka panjang pada bayi yang terpajan. Perhatian utama tentang obat ini adalah penggunaan terus-menerus dapat menyebabkan ketergantungan dan toleransi pada ibu dengan penarikan yang dihasilkan pada neonatus.

Wanita dengan rasa sakit terus-menerus yang mungkin memerlukan opioid dosis tinggi selama kehamilan harus mencari saran untuk mengoptimalkan penanganan nyeri sebelum kehamilan. Terkadang obat alternatif termasuk antidepresan trisiklik dapat membantu mengendalikan rasa sakit yang persisten dan mengurangi paparan opioid. Antidepresan trisiklik belum dikaitkan dengan peningkatan tingkat cacat lahir atau efek perkembangan saraf jangka panjang.

Peneliti meninjau dua studi kasus kontrol retrospektif yang melaporkan adanya paparan opioid pada awal kehamilan dan risiko neural tube defect/ NTD. Studi tersebut menggunakan wawancara untuk mengumpulkan informasi dari lebih 28.000 wanita mengenai penggunaan opioid selama kehamilan. Kedua penelitian tersebut menemukan bahwa ibu-bayi bayi dengan NTD lebih mungkin terjadi dibandingkan ibu-bayi yang tidak memiliki NTD untuk melaporkan penggunaan opioid pada awal kehamilan (aOR=2.2, 95% CI=1.2-4.2; aOR=2.0, 95% CI=1.3-3.2). Meskipun kedua penelitian tersebut pada umumnya dirancang untuk menilai hubungan antara opioid dan NTD, keduanya memiliki keterbatasan studi. Secara khusus, penggunaan wawancara ibu hamil dapat mempengaruhi validitas temuan penelitian ini. Sebagai contoh, ibu dari bayi yang mengalami NTD mungkin lebih ingat dengan paparan opioid selama kehamilan daripada ibu bayi yang tidak memiliki cacat lahir. Penggunaan obat ini secara kronis pada kehamilan selanjutnya telah dikaitkan dengan neonatal withdrawal. Depresi pernapasan neonatal mungkin terjadi bila morfin digunakan dalam persalinan. Peralatan untuk resusitasi neonatal harus tersedia jika morfin akan digunakan dalam persalinan [6].

Referensi