Untung-Rugi Terapi Fibrinolitik Intrapleura untuk Empiema

Oleh :
dr.Nurfanida Librianty, Sp.P, FAPSR

Terapi fibrinolitik intrapleural adalah tata laksana empiema paru dan efusi pleura parapneumonia komplikata yang sudah digunakan sejak 70 tahun lalu. Pada prinsipnya, terapi ini dipercaya mampu meningkatkan kualitas drainase dari chest tube dengan melisiskan sumbatan akibat fibrin.[1,2]

Hingga kini, masih terdapat pandangan berbeda terkait penggunaan terapi fibrinolitik pada empiema paru dan efusi pleura parapneumonia. Beberapa klinisi masih mengikuti pedoman British Thoracic Society yang dipublikasikan di tahun 2005, yaitu menggunakan terapi fibrinolitik intrapleural secara rutin dalam tata laksana empiema paru dan efusi pleura parapneumonia. Sementara itu, di Amerika Utara praktik ini sudah mulai ditinggalkan. Pedoman tata laksana yang dipublikasikan oleh  American Association of Thoracic Surgery tidak merekomendasikan penggunaan rutin terapi fibrinolitik intrapleural pada empiema paru tahap awal dan efusi pleura komplikata.[2,3]

shutterstock_1009248430-min

Manfaat Terapi Fibrinolitik Intrapleura

Saat kavum pleura yang terinfeksi berkembang ke fase fibropurulen, fibrin akan membuat lokus-lokus intrapleural yang bisa menghalangi drainase chest tube. Oleh karena itulah, secara teoritis pemberian agen fibrinolitik akan memberi manfaat dalam mencegah terjadinya blokade chest tube dan memperbaiki drainase dengan menghancurkan adhesi fibrin.

Berbagai studi telah melaporkan bahwa pemberian streptokinase, urokinase, dan tissue plasminogen activator (tPA) mampu mengurangi kebutuhan atas tindakan operatif, mempermudah drainase, dan meningkatkan kualitas gambaran radiologi dari efusi bersepta.[4,5] Salah satu studi yang paling terkenal terkait hal ini adalah Multicentre Intrapleural Sepsis Trial (MIST) 1 dan 2.[6,7]

MIST 1 adalah uji klinis dengan penyamaran ganda yang melibatkan 427 pasien dan membandingkan penggunaan streptokinase dengan placebo untuk terapi fibrinolitik intrapleural. Hasil studi ini menyatakan tidak ada perbedaan bermakna terkait mortalitas, keperluan tindakan operatif, dan lama rawat inap pada pasien yang mendapat streptokinase dengan placebo.[6] Tetapi, uji klinis lanjutannya, MIST 2, menyatakan kesimpulan berbeda. Pada MIST 2, 201 pasien dimasukkan dalam 4 kelompok, yaitu placebo ganda, intrapleural tPA dan DNase, tPA dan placebo, serta DNase dan placebo. Hasil studi menunjukkan bahwa kombinasi tPA dan DNase mampu meningkatkan kualitas drainase cairan, mengurangi kebutuhan rujukan bedah, dan mengurangi lama rawat. Penggunaan obat secara terpisah dilaporkan tidak efektif.[7]

Streptokinase bekerja dengan mengaktivasi konversi plasminogen menjadi plasmin, sehingga menstimulasi perubahan fibrin menjadi fragmen fibrin. tPA bekerja dengan menginduksi fibrinolisis thrombus yang mengaktivasi plasminogen yang terikat ke fibrin. Urokinase mampu mengubah plasminogen menjadi plasmin. Mekanisme kerja tersebutlah yang diduga mampu meningkatkan efisiensi drainase dengan mengurangi sumbatan akibat debris fibrinosa. Dosis dan durasi pemberian ketiga obat tersebut dipaparkan pada Tabel 1.[5,8]

Tabel 1. Obat-Obat Fibrinolitik Intrapleural

Fibrinolitik Dosis Durasi
Streptokinase 250.000 IU dalam 100-200 ml salin Per hari selama 7 hari (sampai drainase < 100ml/hari)
Urokinase 100.000 IU dalam 100 ml salin Per hari selama 3 hari
alteplase (tPA) 10-25 mg dalam 100 ml salin Dua hari sekali selama 3 hari

Tinjauan Cochrane yang dipublikasikan pada Oktober 2019 berusaha menganalisis manfaat dan risiko dari pemberian terapi fibrinolitik intrapleural sebagai tambahan untuk terapi konservatif (drainase dan antibiotik) pada pasien dengan empiema dan efusi parapneumonia komplikata. Hasil studi menyimpulkan bahwa terapi fibrinolitik intrapleural berhubungan bermakna dengan penurunan moderat kebutuhan tindakan operatif dan kegagalan terapi. Walaupun begitu, tidak ditemukan pengaruh bermakna terkait mortalitas.[9]

Perbandingan Antara Agen Fibrinolitik

Tinjauan Cochrane ini juga menemukan tidak ada perbedaan bermakna terkait efikasi streptokinase dibandingkan urokinase. Salah satu dari studi yang dianalisis, membandingkan antara urokinase dengan alteplase (tPA), menunjukkan bahwa penggunaan alteplase berkaitan dengan peningkatan risiko efek samping, utamanya perdarahan.[9]

Sementara itu, studi lain oleh Bedat et al, berupa kohort yang melibatkan 93 sampel, membandingkan penggunaan urokinase dengan tPA pada terapi fibrinolitik intrapleural pada kasus infeksi pleura. Hasil studi menyimpulkan bahwa urokinase lebih aman dan sama efektifnya dibandingkan tPa.[10]

Risiko Terapi Fibrinolitik Intrapleural

Pada pemberian terapi fibrinolitik, risiko yang paling ditakutkan adalah perdarahan. Namun, sebagian  besar bukti ilmiah yang ada melaporkan risiko perdarahan yang kecil atau tidak ada pada penggunaan terapi fibrinolitik intrapleural.[1] Efek samping lain yang perlu diwaspadai dan pernah dilaporkan pada penggunaan terapi fibrinolitik intrapleural untuk empiema dan efusi parapneumonia komplikata adalah nyeri dada, demam, dan reaksi alergi.[5]

Selain perdarahan, risiko lain yang perlu diperhatikan adalah kegagalan terapi. Sebuah serial kasus retrospektif pada 237 pasien yang mendapat terapi fibrinolitik intrapleural (163 dengan empiema dan efusi parapneumonia komplikata, 32 dengan efusi maligna, dan 23 hemothorax), melaporkan kegagalan terapi pada 20% kasus. Faktor prediktor dari kegagalan terapi adalah adanya penebalan pleura > 2 mm pada CT scan. Studi ini melaporkan komplikasi perdarahan pada 16 pasien (6,6%). Perdarahan dilaporkan berhenti pada 73% kasus setelah terapi fibrinolitik dihentikan selama 48 jam. 8 pasien dilaporkan memerlukan transfusi darah akibat perdarahan.[11]

Risiko lain adalah keluhan nyeri pada pasien dan besarnya usaha yang diperlukan oleh tenaga kesehatan dalam melakukan terapi fibrinolitik. Dalam tinjauannya, Idel et al menyatakan bahwa terapi fibrinolitik dengan kombinasi tPA dan DNase dapat menimbulkan nyeri pada 20% pasien dan perdarahan pada 2% pasien. Pemberian kombinasi tPA dan DNase juga cukup menguras tenaga petugas kesehatan, karena kombinasi ini umumnya diberikan 2 kali sehari melalui chest tube dengan interval pemberian antar obat adalah 2 jam.[1]

Rekomendasi Terapi Fibrinolitik Intrapleura Berdasarkan Pedoman Klinis

Pedoman klinis oleh British Thoracic Society (BTS) yang dipublikasikan pada tahun 2005 dan merekomendasikan penggunaan terapi fibrinolitik intrapleural secara rutin pada empiema paru dan efusi pleura, masih diikuti dan dijalankan oleh beberapa klinis.[2] Padahal, pada tahun 2010, BTS merubah rekomendasinya yang didasarkan pada bukti ilmiah yang lebih baru dengan kekuatan bukti lebih baik.

Pada pedoman 2010 ini, BTS menyebutkan dengan tegas bahwa tidak ada indikasi penggunaan rutin terapi fibrinolitik intrapleural pada pasien dengan infeksi pleura.  BTS menyebutkan bahwa rekomendasi terdahulu didasarkan pada uji observasional serial dan uji klinis dengan sampel yang kecil. Sedangkan, berbagai bukti ilmiah yang lebih baru tidak lagi mendukung hal tersebut. Lebih lanjut lagi, pedoman BTS 2010 menyatakan bahwa pada keadaan tertentu terapi fibrinolitik intrapleura dapat dipertimbangkan untuk dekompresi fisik akibat penumpukan cairan pleura multilokulasi yang menyebabkan dyspnea atau gagal napas, jika tindakan operatif segera tidak dapat dilakukan.[8]

Sejalan dengan BTS, konsensus American Association for Thoracic Surgery tahun 2017 juga tidak merekomendasikan penggunaan rutin terapi fibrinolitik intrapleural untuk empiema paru dan efusi pleura parapneumonia komplikata. Konsensus ini menyatakan bahwa bukti ilmiah yang ada terkait penggunaan terapi fibrinolitik intrapleural masih memiliki berbagai kekurangan, seperti populasi studi dan intervensi yang sangat heterogen. Konsensus ini menekankan pentingnya studi lebih lanjut, utamanya terkait luaran jangka panjang dari tindakan fibrinolitik intrapleural. Konsensus American Association for Thoracic Surgery menegaskan bahwa thorakoskopi dan pembedahan terbuka tetap menjadi baku emas dalam tata laksana empiema paru dan efusi pleura komplikata.[3]

Kesimpulan

Pemberian terapi fibrinolitik intrapleural pada empiema paru dan efusi pleura parapneumonia komplikata masih kontroversial. Beberapa studi menyatakan bahwa tindakan ini bermanfaat dalam meningkatkan kualitas drainase dengan menghancurkan debris fibrin, mengurangi kebutuhan tindakan bedah, dan mengurangi lama rawat inap. Namun, studi lain berpendapat bahwa tindakan ini tidak berkaitan dengan penurunan mortalitas. Pedoman klinis  British Thoracic Society (BTS) tahun 2010 dan American Association for Thoracic Surgery tahun 2017 menyatakan bahwa penggunaan rutin terapi fibrinolitik intrapleural untuk empiema paru dan efusi pleura parapneumonia komplikata  tidak disarankan karena bukti ilmiah yang ada belum adekuat. Studi lebih lanjut masih diperlukan terkait hal ini, terutama untuk mengetahui efek jangka panjangnya.

Referensi