Diagnosis Chondrosarcoma

• Nyeri tulang, lebih terasa malam hari atau setelah beraktifitas
• Pembengkakan, kemerahan dan teraba hangat pada daerah dimana terasa nyeri tulang
• Terjadi fraktur tulang setelah aktifitas rutin bahkan tanpa trauma
• Gerakan terbatas pada bagian yang sakit
• Nyeri pada tulang yang persisten[1,3]

Gejala Tidak Pasti

• Demam
• Cepat lelah
• Sesak napas, terutama pada kasus metastase ke paru
• Berat badan turun
• Pucat[1,3]

Pemeriksaan Fisik

Hasil pemeriksaan fisik yang mungkin dapat ditemukan pada penderita chondrosarcoma adalah:

• Deformitas pada sendi atau tulang
• Teraba massa atau benjolan keras di sekitar tulang
• Pembengkakan ataupun swelling
• Vaskularisasi pada lesi dan dapat teraba pulsasi
• Pemeriksaan range of movement terbatas[1,3]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding chondrosarcoma antara lain adalah chondromyxoid fibroma, enchondroma, dan chondroblastic osteosarcoma.[1,15]

Chondromyxoid Fibroma

Chondromyxoid fibroma termasuk jenis tumor jinak kartilago yang jarang dijumpai. Perbedaannya dengan chondrosarcoma adalah bahwa pada chondromyxoid fibroma terdapat elemen myxoid.[1,16]

Enchondroma

Enchondroma merupakan jenis tumor pada kartilago hialin jinak dari tulang medula sementara chondrosarcoma merupakan tumor ganas dari sel-sel kartilago. Enchondroma bersifat hiposeluler dan tidak nyeri sedangkan chondrosarcoma bersifat hiperseluler dan nyeri.[1,17]

Chondroblastic Osteosarcoma

Chondroblastic osteosarcoma termasuk jenis keganasan utama pada tulang. Karakteristik sitomorfologis yang umum pada chondroblastic osteosarcoma adalah adanya osteoid dan / atau matriks kondroid dan sel-sel plasmasitoid tunggal yang dekohesif. Beberapa sel menunjukkan adanya proses sitoplasma. Bahan matriks, baik matriks osteoid, matriks chondroid, atau kombinasi keduanya, dapat ditemukan meskipun jarang.[1,18]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang pada chondrosarcoma dilakukan untuk menegakkan diagnosis, menentukan grade, staging serta pemeriksaan sebelum tatalaksana. Alat diagnosa utama pada chondrosarcoma melalui pemeriksaan biopsi dan pemeriksaan radiologi (foto polos, CT scan, MRI, PET scan, dan bone scan).[1,3]

Pemeriksaan Biopsi

Pemeriksaan biopsi penting untuk mendiagnosa chondrosarcoma dan membedakan lesi dengan tumor jinak maupun ganas lainnya. Biopsi dapat dilakukan secara Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) maupun dengan biopsi terbuka. Jaringan biopsi sebaiknya diambil dari bagian kanker yang paling agresif yang telah diketahui melalui pemeriksaan radiologis.[1,3]

Berdasarkan penelitian retrospektif yang dilakukan oleh Jennings et al. pada 78 kasus chondrosarcoma tulang panjang didapatkan spesifisitas FNAB mencapai 86% dimana biopsi terbuka memberikan spesifisitas 94%. Perbedaan ini diakibatkan oleh perbedaan dalam menentukan low grade chondrosarcoma dengan high grade chondrosarcoma.[19]

Pemeriksaan Histopatologis

Setelah pengambilan jaringan tulang, diperlukan telaah dari jaringan tumor tersebut. Pemeriksaan histologis dari chondrosarcoma secara makroskopis adalah massa lobular putih keabuan dengan kalsifikasi dan nekrosis. Selain membesar dan mengalami kalsifikasi, chondrosarcoma juga mengalami degenerasi myxoid. Degenerasi ini menyerupai agar-agar dengan konsistensi lembek serta bercak kalsifikasi dan nekrosis yang dapat menyebabkan rongga-rongga kistik.[1,15]

Secara mikroskopis, chondrosarcoma pada umumnya berupa lobulus-lobulus kartilago dengan bentuk ireguler dan dibatasi jaringan ikat. Inti dari kondrosit membesar dengan lakuna yang berisi inti yang banyak serta adanya pleomorfisme dari kondrosit. Matriksnya bisa berupa jaringan kartilago hialin yang matur ataupun berupa stroma myxoid. Aktivitas mitosis tidak ditemukan pada tumor grade satu, tapi pada grade dua dan tiga ditemukan tersebar dan banyak.[1,3]

Berdasarkan patologi anatominya, klasifikasi chondrosarcoma terdiri atas:

• Clear cell chondrosarcoma: Clear cell chondrosarcoma termasuk grade rendah dengan pertumbuhan yang lambat dan secara khas terdapat di epifisis tulang-tulang tubular terutama pada femur dan humerus. Biopsi dari tumor ini akan menunjukkan gambaran clear cell dengan banyak vakuola besar. Akan tampak pula lobular cartilaginous di dalam clear cells, multinucleated giant cells, mitosis sedikit, dan susunan matriks menjadi sedikit disertai kalsifikasi fokal
• Mesenchymal chondrosarcoma: Di bawah mikroskop, selnya berbentuk lingkaran kecil/oval dari spindled neoplastic cells dengan gumpalan irregular kromatin dan nukleoli. Terjadi peningkatan perubahan mitosis dan penipisan kartilago
• Dedifferentiated chondrosarcoma: Dedifferentiated chondrosarcoma sekitar 10% dari seluruh tipe chondrosarcoma. Sifat khasnya adalah gabungan antara grade rendah chondrosarcoma dan proses keganasan degeneratif, di mana terjadi keganasan soft tissue yang utuh sehingga tidak dapat diidentifikasi lagi sebagai keganasan kartilago. Biasanya pada penderita berusia 60 tahun ke atas. Pada gambaran patologi anatomi tampak ikatan antara sel kartilago dan non kartilago, stroma kondroid, sel kondrosit mengecil dan nukleus padat dengan disertai beberapa pembesaran
• Juxtacortical chondrosarcoma: Juxtacortical chondrosarcoma merupakan 2% dari seluruh chondrosarcoma. Lesi umumnya terletak pada bagian metafisis femur, jarang pada diafisis[1,3]

Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan radiologi dapat menilai lokasi dan grade dari chondrosarcoma serta ada tidaknya metastasis. Pemeriksaan radiologi yang dilakukan, antara lain foto polos, CT Scan, MRI, PET scan, dan bone scan.[1,3,20]

Foto Polos:

Foto polos merupakan pemeriksaan penting dalam diagnosis awal chondrosarcoma. Foto polos dapat menggambarkan lokasi lesi, sifat kartilago, dan agresivitas tumor. Sensitivitas foto polos dalam mendeteksi chondrosarcoma hanya 21%. Baik chondrosarcoma primer maupun sentral dapat memberikan gambaran radiolusen pada area destruksi korteks.[1,20,21]

Pada chondrosarcoma dapat muncul scallop erosion pada korteks endosteal yang disebut endosteal scalloping disertai penipisan atau penebalan korteks. Endosteal scalloping terjadi akibat pertumbuhan tumor yang lambat dan permukaan tumor yang licin. Pada chondrosarcoma, kedalaman endosteal scalloping mencakup lebih dari 2/3 korteks. Ciri ini dapat membedakan chondrosarcoma dengan enchondroma.[1,3]

Bentuk destruksi biasanya berupa pengikisan dan reaksi eksternal periosteal pada formasi tulang baru. Karena ekspansi tumor, terjadi penipisan korteks di sekitar tumor yang dapat mengakibatkan fraktur patologis. Gambaran chondrosarcoma juga lebih agresif dari jenis tumor jinak lain yang ditandai adanya destruksi tulang, erosi korteks, dan reaksi periosteal. Tumor grade tinggi memiliki tepi yang tidak teratur. Kalsifikasi dari matriks tumor dapat berpola stippled, punctata, flocculent, atau ring and arc-like pattern. Kalsifikasi bisa kecil, tersebar, padat, maupun halus.[3,20]

Varian chondrosarcoma berdasarkan hasil pemeriksaan foto polos adalah sebagai berikut:

• Periosteal chondrosarcoma: ring-like calcification yang meluas atau lokal di sekitar lesi. Biasanya dijumpai pada metafisis dari femur distal ataupun humerus proksimal
• Mesenchymal chondrosarcoma: Tumor umumnya berukuran besar dan bersifat destruktif yang tampak sebagai massa kalsifikasi. Biasanya dijumpai pada femur, tulang pelvis, costae, dan vertebra. Sepertiga kasus melibatkan lokasi ekstraosseus seperti otak, mening, dan jaringan lunak
• Clear cell chondrosarcoma: Terdapat gambaran fraktur patologis. Kalsifikasi pada matriks tumor tidak selalu dijumpai. Biasanya dijumpai pada femur, humerus dan tibia
• Dedifferentiated chondrosarcoma: Lesi dapat terjadi di metafisis ataupun diafisis dari tulang panjang, lesi osteolitik tampak dominan. Area litik berhubungan dengan kalsifikasi yang menghasilkan pola bimorfik[3,20]

MRI:

Magnetic resonance imaging (MRI) termasuk salah satu pilihan modalitas utama untuk mendeteksi, mengelompokkan dan menentukan stadium dari chondrosarcoma. MRI dapat menentukan ukuran dan lokasi tumor serta kedekatan tumor dengan jaringan lain. MRI juga dapat menjadi penuntun untuk dilakukannya biopsi. Namun pemeriksaan MRI tidak dapat membedakan chondrosarcoma grade 1 dan enchondroma. Dalam membedakan osteochondroma benigna dengan chondrosarcoma, sensitivitas dan spesifisitas MRI masing-masing 100% dan 98%, sementara sensitivitas dan spesifisitas CT scan masing-masing 100% dan 95%.[20-22]

CT Scan:

Pemeriksaan CT scan pun memiliki peran dalam diagnostik chondrosarcoma, dimana akan terdapat gambaran destruksi tulang, kalsifikasi kecil, serta batas intratulang dan ekstratulang. Sebanyak 90% kasus menunjukkan gambaran radiolusen pada CT scan yang berisi kalsifikasi matriks kartilago. Pemeriksaan CT scan lebih sensitif untuk menilai distribusi kalsifikasi matriks dan integritas korteks. Endosteal scalloping pada tumor intramedular juga terlihat lebih jelas pada CT scan dibandingkan dengan foto polos. Sama seperti MRI pemeriksaan CT scan belum bisa membedakan antara chondrosarcoma grade 1 dan enchondroma, CT scan juga dapat digunakan untuk memandu biopsi perkutaneus dan melihat proses metastasis di tempat lain.[20,21]

PET Scan:

PET scan menggunakan molekul radioaktif yang dapat diserap oleh sel kanker untuk kemudian dipindai dengan kamera khusus. PET scan dapat digunakan untuk mengetahui penyebaran sel kanker ke seluruh tubuh terutama ke kelenjar getah bening (lymph node). PET scan merupakan pemeriksaan yang paling sensitif dan spesifik untuk mendeteksi chondrosarcoma. Sensitivitas PET scan dalam membedakan lesi jinak dan ganas adalah 90,9% sementara spesifitasnya adalah 100%.[3,21,23]

Bone Scan:

Pemeriksaan bone scan baik untuk mendeteksi stress fracture, tumor, atau infeksi. Pemeriksaan ini memiliki sensitivitas yang tinggi, tetapi spesifisitas yang buruk. Chondrosarcoma sentral biasanya menunjukkan peningkatan radioisotop yang signifikan dari bone scan, namun tidak dapat membedakan chondrosarcoma dengan enchondroma.[3,24]

Grading

Setelah penegakan diagnosis, penentuan grading penting untuk menentukan strategi terapi. Secara histologis, berdasar ukuran lesi dan staining inti (hiperkromasia) dan selularitasnya, grade chondrosarcoma dibagi dalam skala 1-3. Grade tersebut mencerminkan agresivitas lesi.

• Grade 1 (tumor grade rendah): mempunyai kondrosit dengan inti tebal, beberapa inti membesar (ukuran lebih dari 8 mikro), dan sedikit sel multinucleated (kebanyakan binucleated). Stroma lebih dominan dengan area miksoid sedikit atau bahkan tidak ada. Chondrosarcoma grade 1 sulit dibedakan dari enkondroma
• Grade 2 (grade sedang): mempunyai sedikit matriks kondroid dan lebih banyak mengandung sel. Peningkatan sel lebih dominan pada tumor perifer dengan matriks kondroid yang hampir tidak ada dan jarang ditemukan gambaran mitosis
• Grade 3 (grade tinggi): menampilkan sel-sel yang lebih besar dan inti lebih pleomorfik dibandingkan grade 2. Matriks kondroid jarang bahkan hampir tidak ada, materi interseluler sedikit dan sering berupa miksoid. Selnya umumnya berbentuk stellata atau ireguler. Fokus nekrosis sering tampak dan sering meluas. Inti sel umumnya berbentuk spindle dengan ukuran lebih besar 5-10 kali dibanding normal[1,25]

Staging

Belum terdapat sistem staging yang dipakai secara internasional karena banyak perhimpunan mengeluarkan rekomendasi yang berbeda misalnya ESMO, NCCN, dan lainnya. Sistem staging Enneking untuk sarcoma pada muskuloskeletal dapat digunakan untuk chondrosarcoma, antara lain sebagai berikut:

• Stage I (Tumor grade rendah): Stage I-A (intra kompartemen), Stage I-B (ekstra kompartemen),
• Stage II (Tumor grade tinggi): Stage II-A (intra kompartemen), Stage II-B (ekstra kompartemen),
• Stage III (metastasis jauh)[1,3]