Peningkatan Risiko Hospital-Acquired Pneumonia pada Penggunaan Opioid

Oleh :
dr. Alexandra Francesca Chandra

Hospital-acquired pneumonia merupakan salah satu penyebab morbiditas dan mortalitas pasien yang dirawat inap. Penelitian terkini menunjukkan bahwa penggunaan opioid akan menyebabkan peningkatan risiko hospital-acquired pneumonia. Layanan kesehatan perlu menyadari risiko ini dan melakukan strategi pencegahan supaya pasien yang mendapat opioid tidak mengalami hospital-acquired pneumonia.

Depositphotos_14148085_m-2015_compressed

Opioid merupakan obat yang sering digunakan untuk penanganan nyeri akut, seperti pasca operasi atau cedera, maupun nyeri kronik, baik kanker maupun non kanker. Penggunaan opioid meningkat dari tahun ke tahun di berbagai belahan dunia. Di Amerika Serikat pada tahun 2009, tercatat 2 juta pasien geriatri > 65 tahun yang mengkonsumsi opioid jangka panjang untuk mengobati nyeri nonkanker.[1] Sementara pada tahun 2015, tercatat estimasi bahwa sekitar 92 juta pasien dewasa di Amerika Serikat (setidaknya 1 dari 3 pasien) mengkonsumsi opioid.[2]

Infeksi nosokomial masih menjadi masalah utama penyebab mortalitas dan morbiditas pada pasien rawat inap di seluruh dunia. Menurut meta analisis dari kumpulan studi yang dipublikasi dari 1995-2008, prevalensi infeksi nosokomial di negara maju bervariasi antara 5.1% dan 11.6%. Meski publikasi hanya sedikit yang berskala nasional, prevalensi infeksi nosokomial di negara berkembang bervariasi antara 5-19% namun sebagian besar studi melaporkan >10%.[3] Salah satu jenis infeksi nosokomial yang menjadi penyebab utama kematian adalah hospital-acquired pneumonia (HAP). Data epidemiologi multi center terbaru dari Ceko tahun 2016 menemukan bahwa 201 dari 330 pasien (60,9 %) yang dirawat di intensive care unit (ICU) menderita HAP.[4]

Karena tingginya mortalitas dan morbiditas dari hospital-acquired pneumonia, penggunaan opioid sebelum atau selama rawat inap menjadi hal yang perlu diperhatikan. Hal ini karena opioid dinilai dapat meningkatkan risiko terjadinya infeksi pada sistem pernapasan, mengingat peranan opioid dalam menyebabkan sedasi (meningkatkan risiko terjadinya aspirasi) dan mendepresi sistem pernapasan. Selain itu, bukti-bukti ilmiah menunjukkan bahwa opioid yang berbeda memiliki pengaruh terhadap imun yang berbeda pula. Beberapa jenis opioid dapat menekan sistem imun, seperti morfin, kodein, dan fentanil, sementara beberapa jenis lainnya tidak bersifat imunosupresif, misalnya hydrocodone dan oxycodone.[5]

Opioid dan Hospital-Acquired Pneumonia (HAP)

Pada American Academy of Pain Medicine Annual Meeting 2017, dikemukakan bahwa pemberian opioid (fentanyl, morfin, atau kodein) selama 100 hari sebelum hospitalisasi dapat meningkatkan risiko terjadinya hospital-acquired pneumonia. Publikasi tersebut menunjukkan risiko terjadinya HAP meningkat 2 kali lipat pada pengguna opioid (rasio infeksi 0.79 vs 0.39 dibandingkan bukan pengguna opioid).[6]

Studi retrospektif kohort lainnya pada 2494 pasien dewasa yang diintubasi pada hari pertama-kedua rawat inap, juga menunjukkan hasil yang serupa. Penggunaan opioid sebelumnya akan meningkatkan risiko hospital-acquired pneumonia sebanyak 3.35 kali pada hari rawat ke 3-5, namun tidak untuk hari rawat ke 6-10. Penggunaan opioid imunosupresif rawat jalan (fentanil, kodein, atau morfin) meningkatkan risiko HAP 3 kali lipat, sementara jenis opioid nonimunosupresif lainnya (hydromorphone, hydrocodone, oxycodone, oxymorphone, atau methadone) tidak berkaitan dengan kejadian HAP.[7]

Sumber lainnya juga melaporkan bahwa penggunaan opioid meningkatkan risiko terjadinya penyakit pneumokokal invasif hingga 1.62 kali, di mana pasien yang sedang mengkonsumsi long-acting opioid / opioid imunosupresif / baru memakai opioid pertama kali terekspos dengan risiko 2.4 kali lebih tinggi dibandingkan dengan pasien yang hanya memiliki riwayat penggunaan opioid sekali-sekali saja sebelumnya.[8]

Di sisi lain, publikasi lain menyatakan bahwa tramadol dapat menstimulasi sistem imun sehingga tramadol dapat menjadi opioid pilihan yang lebih aman, meskipun hingga saat ini belum ada studi epidemiologis yang membandingkan risiko infeksi antara tramadol dan opioid lainnya.[9]

Mekanisme Kerja Opioid dalam Modulasi Sistem Imun

Opioid dikenal memiliki karakteristik imunosupresif, yang diketahui didasari beberapa mekanisme sebagai berikut:

  • Penurunan sitotoksisitas natural killer cells (NKC) dan migrasi makrofag
  • Penghambatan kemotaksis neutrophil
  • Inhibisi proliferasi limfosit dan dan fagosit
  • Penurunan aktivitas sistem imun nonspesifik
  • Penghambatan ekspresi sitokin dan produksi antibodi[1,8,10]

Namun demikian, perlu dicatat bahwa jenis opioid dan dosis yang berbeda dapat mempengaruhi sistem imun yang berbeda pula. Seperti yang sudah dijelaskan sebelumnya bahwa terdapat jenis opioid yang bersifat imunosupresif maupun imunostimulatif. Bahkan jenis opioid yang imunosupresif pun dapat meningkatkan sistem imun bila diberikan pada dosis yang berbeda. Sebagai contoh, pada studi hewan, pemberian dosis morfin 0.5 mg/kg dapat meningkatkan aktivitas NKC 4 kali lipat sementara dosis yang lebih tinggi (1-5 mg/kg) akan meningkatkan aktivitas NKC di awal kemudian diikuti dengan penurunan sitotoksisitas.[11]

Peranan opioid dalam meningkatkan risiko hospital-acquired pneumonia diduga disebabkan karena karakteristik imunosupresif opioid tersebut, bukan karena efek depresi sistem pernapasan yang ditimbulkannya.[7]

Kesimpulan

Opioid sering kali dibutuhkan untuk pasien yang dirawat inap, khususnya yang dirawat di ICU. Rumah sakit perlu mengetahui bahwa pasien rawat inap yang mendapat opioid merupakan kelompok risiko tinggi mengalami pneumonia, hingga 2 sampai 3 kali lipat dari pasien yang tidak mendapat opioid. Untuk itu, rumah sakit perlu membuat strategi untuk menurunkan hospital-acquired pneumonia pada populasi risiko tinggi seperti ini. Contoh strategi yang dapat dikembangkan di antaranya adalah posisi elevasi kepala untuk meminimalkan risiko pneumonia aspirasi akibat aspirasi saliva berlebih, penggunaan suction, diagnosis dini hospital-acquired pneumonia pada pasien yang mengalami demam saat dirawat, menjaga kebersihan tangan, serta menjaga higiene oral pasien. Dokter juga sebaiknya juga mempertimbangkan untuk mengganti opioid yang digunakan pada pasien yang dirawat menjadi opioid yang tidak imunosupresif, seperti hydrocodone dan oxycodone, pada kondisi yang memungkinkan.

Referensi