PCI Tidak Efektif untuk Angina Stabil - Telaah Jurnal Alomedika

Oleh :
dr. Edwin Njoto MIPH MHM

Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial

Al-Lamee R, Thompson D, Dehbi HM, Sen S, Tang K, Davies J, Keeble T, Mielewczik M, Kaprielian R, Malik IS, Nijjer SS, Petraco R, Cook C, Ahmad Y, Howard J, Baker C, Sharp A, Gerber R, Talwar S, Assomull R, Mayet J, Wensel R, Collier D, Shun-Shin M, Thom SA, Davies JE, Francis DP, on behalf of the ORBITA investigators. Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial. The Lancet, 2018. 391(10115): p. 31-40. PMID: 29103656

Abstrak

Latar belakang: Perbaikan simptomatik merupakan tujuan utama dari intervensi koroner perkutan (PCI) pada angina pektoris stabil. Perbaikan simptomatik ini dapat diobservasi secara klinis. Namun, belum terdapat bukti ilmiah dari penelitian yang dirandomisasi, terkontrol plasebo, dan tersamar.

Metode: ORBITA adalah sebuah penelitian tersamar, multisenter, dirandomisasi dari PCI dibandingkan plasebo untuk gejala angina pada lima pusat penelitian di United Kingdom (UK). Penelitian ini mengikutkan pasien dengan stenosis berat (≥70%) pada satu pembuluh darah koroner. Setelah pasien mendaftar untuk mengikuti studi, semua pasien mendapatkan optimalisasi pengobatan farmakologis selama 6 minggu. Kemudian, semua pasien akan menjalani pemeriksaan pre randomisasi dengan tes latihan kardiopulmonal, kuesioner gejala, dan dobutamine stress echocardiography. Selanjutnya, pasien akan diacak (1:1) untuk menjalani PCI atau prosedur plasebo menggunakan alat randomisasi otomatis online. Setelah 6 minggu pengawasan, penilaian yang sama seperti yang dijalankan sebelum randomisasi, diulang pada penilaian akhir. Keluaran primer adalah perbedaan dalam peningkatan waktu latihan antara kedua grup. Semua analisis didasarkan pada prinsip intention-to-treat dan populasi studi mencakup semua partisipan yang menjalani randomisasi. Studi ini teregistrasi pada ClinicalTrials.gov nomer NCT02062593

Hasil: 230 pasien dengan gejala iskemik terdaftar di ORBITA. Setelah fase pengobatan farmakologis optimalisasi dan diantara 6 Januari 2014 dan 11 Agustus 2017, 200 pasien menjalani randomisasi dengan 105 pasien menjalani PCI dan 95 pasien menjalani prosedur plasebo. Lesi mempunyai luas rata-rata stenosis 84,4% (deviasi standar 10,2), aliran cadangan fraksional pembuluh darah 0,69 (0,16) dan instantaneous wave-free ratio 0,76 (0,22). Namun, tidak didapatkan perbedaan yang signifikan dalam kenaikan waktu latihan pada kedua grup (PCI minus plasebo 16.6 detik, 95% Indeks kepercayaan -8,9 to 42.0, p=0.2). Selain itu, tidak didapatkan kematian pada kedua grup. Kejadian sampingan serius yang terjadi adalah empat komplikasi terkait dengan pressure-wire pada grup plasebo yang membutuhkan PCI, dan lima kejadian pendarahan mayor (2 kejadian pada grup PCI dan 3 kejadian pada grup plasebo).

Kesimpulan: Pada pasien angina yang telah ditatalaksana secara farmakologis dan stenosis koroner berat, penggunan PCI tidak meningkatkan waktu latihan jika dibandingkan dengan prosedur plasebo. Efikasi prosedur invasif dapat dibandingkan dengan kontrol plasebo, seperti standar pada farmakoterapi.

Gambar 1. Angiografi dan PCI pada arteri koroner kanan dan arteri sirkumfleks kiri. (Sumber : Openi, 2016) Gambar 1. Angiografi dan PCI pada arteri koroner kanan dan arteri sirkumfleks kiri. (Sumber : Openi, 2016)

Ulasan Alomedika:

Angina pektoris stabil merupakan masalah yang cukup sering dijumpai pada praktik sehari-hari dan di Instalasi Gawat Darurat. Pada tahun 2013 European Society of Cardiology (ESC) telah mengeluarkan panduan penatalaksanaan angina pektoris stabil. Panduan tersebut merekomendasikan penggunaan intervensi koroner perkutan (percutaneous coronary intervention atau PCI) pada angina pektoris stabil. Namun, panduan ini belum didasarkan pada uji randomisasi yang terkontrol dan blinded.  Penelitian Objective Randomised Blinded Investigation with optimal medical Therapy of Angioplasty in stable angina (ORBITA) ini berusaha membandingkan secara acak penggunaan PCI dan efek plasebo (sham surgery) dalam penatalaksanaan angina pektoris stabil. Penelitian ini berani menantang dogma yang ada bahwa PCI merupakan suatu keharusan dalam penatalaksanaan penyakit jantung koroner.

Penelitian ORBITA ini mempunyai dampak positif yang besar. Pertama, hasil penelitian ini menunjukkan bahwa PCI tidak mempunyai keuntungan yang signifikan pada penatalaksanaan angina pektoris stabil jika dibandingkan dengan terapi medis. Tidak adanya keuntungan ini juga tampak pada angina pektoris yang refrakter terhadap terapi medis. Berdasarkan penelitian ini, panduan kardiologi seharusnya menurunkan tingkat rekomendasi untuk penggunaan PCI pada pasien angina pektoris walaupun dengan penggunaan terapi medis. Kedua, penelitian ORBITA menunjukkan pentingnya melibatkan kontrol dan blinding untuk mengurangi hasil positif palsu yang dapat terjadi pada penggunaan intervensi seperti PCI.

Penelitian ini juga mampu mendesain uji klinis randomisasi tersamar untuk sebuah prosedur invasif, yang seringkali dianggap mustahil dilakukan. Diharapkan hal ini akan memicu munculnya lebih banyak uji klinis yang membandingkan prosedur dengan sham surgery. ORBITA mampu menunjukkan adanya efek plasebo dari PCI, yang tentunya tidak mengejutkan. Efek plasebo cenderung berkurang seiring waktu, tetapi karena studi ini hanya melakukan monitoring selama 6 minggu, besarnya efek plasebo kurang dapat dinilai.

Penelitian ORBITA ini hendaknya diinterpretasikan secara hati-hati. Besar sampel penelitian yang kecil dapat mereduksi tingkat permaknaan (signifikansi) efek PCI pada beberapa parameter yang diobservasi. Parameter klinis yang sebelumnya tidak signifikan dapat berubah menjadi signifikan jika besar sampel diperbesar. Kedua, masa pemantauan (follow-up) yang singkat pada penelitian ORBITA ini (6 minggu) hendaknya perlu dibandingkan dengan studi lain dengan masa pemantauan yang lebih panjang, contohnya penelitian COURAGE (6-24 bulan). Selain itu, studi dengan masa pemantauan yang panjang, seperti penelitian FAME2 menunjukkan bahwa  intervensi PCI pada lesi dengan penurunan fractional flow reserve (FFR) juga meningkatkan hasil jangka panjang dan lebih hemat biaya jika dibandingkan dengan terapi medis.

Berdasarkan ulasan di atas, penatalaksanaan intervensi PCI pada penderita angina pektoris stabil hendaknya disesuaikan dengan kondisi pasien dan pertimbangan klinis dokter penanggung jawab. Studi serupa dengan besar sampel penelitian yang besar dan waktu pemantauan yang lebih panjang sebaiknya dilakukan untuk dapat melihat keefektifan PCI pada angina pektoris stabil.

Referensi