Standar rekam medik pasien - Diskusi Dokter

general_alomedika

Alo dokter, adakah referensi rekam medis pasien (format yang harus diikuti) untuk praktek dokter umum? Untuk yang rawat jalan. Lalu, apakah perlu lembar...

Diskusi Dokter

  • Kembali ke komunitas
  • Standar rekam medik pasien

    27 Juni 2022, 09:31
    Anonymous
    Anonymous
    Dokter Umum

    Alo dokter, adakah referensi rekam medis pasien (format yang harus diikuti) untuk praktek dokter umum? Untuk yang rawat jalan. Lalu, apakah perlu lembar persetujuan pasien (informasi consent) atau cukup data diri dan SOAP saja? Terimakasih

27 Juni 2022, 10:17

Alo Dokter, ijin ikut berdiskusi ya Dok, saya belum tahu apakah ada format standar yang digunakan secara universal mengenai rekam medis. Namun, sekiranya pada rekam medis perlu beberapa unsur penting yang Dokter sudah sebutkan, seperti identitas dan SOAP.

Saya rasa kurang lebih seperti laporan kasus pasien dimana RPD, RPK, riwayat medikamentosa juga ada.

Secara definisi,  mengutip dari artikel (dengan link https://www.alomedika.com/kesalahan-peresepan-pada-sistem-rekam-medis-elektronik): "Rekam medis (RM) adalah suatu berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan informasi lain terkait kesehatan pasien yang dibuat pada sarana kesehatan."

Jadi, RM baiknya memiliki unsur-unsur yang sudah disebutkan ini ya Dok.

Untuk informed consent sendiri itu wajib dilakukan dan baiknya terdapat dokumentasi hitam di atas putih berupa lembar persetujuan medis untuk kepentingan pasien dan tenaga medis. 

Saya cantumkan juga link mengenai informed consent dan lembar persetujuan medis ya Dok: https://www.alomedika.com/informed-consent-bukanlah-sekedar-lembar-persetujuan-medis

CMIIW, semoga membantu 

27 Juni 2022, 10:22

ALO Dokter, saya juga ikut berdiskusi ya dok. Setahu saya, rekam medis pasien diatur dalam PERMENKES no 289 tahun 2008 yang mana pada layanan rawat jalan perlu mencakup poin-poin berikut:

a. identitas pasien;

b. tanggal dan waktu;

c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;

d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

e. diagnosis;

f. rencana penatalaksanaan;

g. pengobatan dan/atau tindakan;

h. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;

i. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan

j. persetujuan tindakan bila diperlukan

Dan biasanya pada tindakan tertentu yang memerlukan persetujuan maka sebaiknya perlu dibuat form tersendiri dok.

 

Mungkin ada dokter lain yang bisa membantu menjawab. Trims.