Metode: Peneliti menganalisis sertifikat lahir-mati terkait (linked birth-death certificates) dari 3.230.500 kelahiran di Amerika Serikat pada tahun 2017, dengan luaran primer yaitu angka kematian post-perinatal (usia 7-364 hari) sebesar 6.969, yang kemudian dikelompokkan menjadi late-neonatal death (usia 7-27 hari) dan post-neonatal death (usia 28-364 hari).

Paparan primer penelitian ini yaitu status “telah dilakukan inisiasi menyusui pada bayi” di sertifikat kelahiran. Regresi logistik multipel digunakan untuk menilai hubungan antara status inisiasi menyusui dengan kematian post-perinatal dan penyebab kematian spesifik, dengan kontrol terhadap faktor maternal dan infant.

Hasil: Hubungan antara inisiasi menyusui dengan kematian infant secara keseluruhan ditunjukkan dengan adjusted reduced odds ratio (AOR) 0,74 dengan 95% interval kepercayaan (CI). Lebih spesifik yaitu AOR 0,60 (0,54−0,67) untuk late-neonatal deaths, dan AOR 0,81 (0,76−0,87) untuk post-neonatal deaths

Pada analisis stratifikasi terhadap ras/etnis, didapatkan AOR 0,64 pada ras Hispanik; AOR 0,75  pada ras kulit putih non-Hispanik; AOR 0,83 pada ras kulit hitam non-Hispanik; dan AOR 0,51  pada ras Asia non-Hispanik. Pada kelompok ras/etnis tersebut, efek terhadap late-neonatal death secara signifikan lebih besar dibandingkan post-neonatal death.

Efek signifikan dari inisiasi menyusui diamati untuk kematian akibat infeksi (AOR 0,81), Sudden Unexpected Infant Death (AOR 0,85), dan enterokolitis nekrotikans (AOR 0,67).

Kesimpulan: Inisiasi menyusui secara signifikan terkait dengan penurunan kemungkinan kematian infant post-perinatal di beberapa kelompok ras dan etnis dalam populasi Amerika Serikat. Temuan ini mendukung upaya untuk meningkatkan pemberian ASI dalam inisiatif untuk mengurangi angka kematian infant.

Ulasan Alomedika

Studi ini dilatarbelakangi oleh infant mortality rate (IMR) yang tinggi di Amerika Serikat. Data tahun 2018 menunjukkan 5,7 kematian per 1.000 kelahiran infant di Amerika Serikat, dengan penyebab kematian antara lain malformasi kongenital, bayi berat lahir rendah, usia kehamilan kurang bulan, komplikasi maternal, sudden infant death syndrome (SIDS), dan cedera yang tidak disengaja.

Hingga saat ini hanya ada 2 studi skala kecil di Amerika Serikat yang meneliti tentang hubungan inisiasi menyusui dengan mortalitas infant. Penelitian ini adalah studi skala besar pertama di Amerika Serikat.

Ulasan Metode Penelitian

Data penelitian ini diambil dari The National Vital Statistics System (NVSS) di Amerika Serikat dengan membuat “2017 birth cohort”, yaitu data kelahiran tahun 2017 yang dikaitkan dengan data kematian di tahun 2017-2018 (diikuti sampai 1 tahun sejak kelahiran).

Subjek Studi:

Dari data tersebut, terdapat 3.864.754 kelahiran di tahun 2017, dengan 22.197 kematian sebelum usia 365 hari. Semua infant yang lahir di Amerika Serikat tahun 2017 termasuk ke dalam penelitian sehingga menyingkirkan bias seleksi.

Kriteria eksklusi yang diterapkan antara lain infant yang lahir dari ibu pendatang asing (bukan warga negara), berat lahir di bawah 500 gr, kematian sebelum usia 7 hari, kematian yang disebabkan neoplasma maligna atau anomali kongenital, serta data kelahiran dari California dan Michigan (karena data menyusui tidak dilaporkan atau tidak konsisten selama masa penelitian). Setelah penerapan kriteria eksklusi, data yang didapatkan untuk digunakan dalam penelitian ini yaitu 3.230.500 data kelahiran dengan 6.969 kematian infant pada usia 7 hingga 364 hari.

Luaran Penelitian:

Luaran pada penelitian ini adalah kematian infant di usia 7 hingga 364 hari, yang dikelompokkan lebih spesifik, yaitu late-neonatal death (kematian di usia 7 hingga 27 hari) dan post-neonatal death (kematian di usia 28 hingga 364 hari). Dari 6.969 kematian infant di usia 7-364 hari, 1.722 termasuk late-neonatal death dan 5.247 termasuk post-neonatal death. Penyebab spesifik kematian diklasifikasikan berdasarkan International Classification of Diseases, Tenth Revision (ICD-10), yaitu:

• Penyebab infeksi: diare, gastroenteritis karena infeksi, Croup, infeksi meningokokus, septikemia, meningitis, infeksi saluran napas atas akut, influenza dan pneumonia, bronkiolitis dan bronkitis akut, bronkitis kronik dan bronkitis yang tidak terspesifikasi, pneumonia kongenital, sepsis bakterial

• Sudden Unexpected Infant Death (SUID): sudden infant death syndrome (SIDS), asfiksia karena pembaringan di tempat tidur yang salah (accidental suffocation and strangulation in bed), penyebab yang tidak diketahui (unknown)

• Necrotizing enterocolitis (NEC)

• Perlukaan: perlukaan yang tidak disengaja maupun yang disengaja
• Penyebab kematian lainnya, dikategorikan sebagai “others”

Paparan Penelitian:

Variabel paparan utama dalam penelitian ini adalah inisiasi menyusui. Data inisiasi menyusui didapatkan dari sertifikat kelahiran dengan variabel nominal dikotom yaitu ya (dilakukan inisiasi menyusui) dan tidak (tidak dilakukan inisiasi menyusui).

Indikator inisiasi menyusui pada penelitian ini yaitu bayi menerima kolostrum atau air susu ibu (ASI) antara periode lahir sampai keluar dari rumah sakit. Namun, tidak ada data mengenai durasi pemberian ASI, dan apakah bayi mendapatkan full ASI eksklusif atau ada pemberian susu formula.

Karakteristik Subjek:

Kovariat dalam penelitian ini didapatkan dari data sertifikat kelahiran, yaitu karakteristik maternal dan karakteristik infant. Karakteristik maternal antara lain usia, edukasi, ras/etnik, partisipasi dalam Special Supplemental Nutrition Program for Women, Infants, and Children (WIC) selama kehamilan, status pernikahan, waktu memulai asuhan prenatal, merokok selama kehamilan, body mass index (BMI) sebelum hamil, metode melahirkan, kehamilan bayi lebih dari 1 (kembar), metode pembayaran di rumah sakit (asuransi), adanya diabetes dan hipertensi selama kehamilan. Karakteristik infant antara lain perlunya perawatan neonatal intensive care unit (NICU), usia kehamilan ibu, anak ke berapa (birth order), berat lahir, dan jenis kelamin.

Ulasan Hasil Penelitian

Telah disebutkan bahwa penelitian ini ingin menilai beneficial effect (bukan harmful effect) dari paparan (exposure). Hasil penelitian disajikan dalam tabel yang menunjukkan jumlah dan persentase kematian infant (overall, late-neonatal, dan post-neonatal) yang berhubungan dengan inisiasi menyusui, masing-masing berdasarkan karakteristik maternal dan infant.

Karakteristik Maternal dan Infant:

Karakteristik maternal didapatkan sebagai berikut:

• Ras/etnia: 20,5% ras Hispanik 20,5%; ras kulit putih non-Hispanik54,8%; ras kulit hitam non-Hispanik 15,7%; ras Asia non-Hispanik 5,3%; ras Hawaii/Kepulauan Pasifik non-Hispanik 0,2%; ras American Indian atau Alaska Native non-Hispanik 0,9%.
• BMI sebelum kehamilan: 25,5% overweight, 26,6% obesitas

• 74,1 % melakukan asuhan prenatal di trimester pertama
• 92,1% tidak merokok selama kehamilan
• 32% menggunakan metode melahirkan sectio caesarea

Karakteristik infant didapatkan 8,9% memerlukan perawatan NICU; 11,6% lahir preterm di bawah 37 minggu; dan 8,1% dengan berat lahir rendah (kurang dari 2500 gram)

Analisis Luaran:

Tingkat inisiasi menyusui pada semua kelahiran didapatkan sebesar 83,6%, dan secara signifikan berhubungan dengan faktor maternal dan infant. Tingkat iniasi menyusui lebih tinggi pada ibu dengan pendidikan tingkat perguruan tinggi, status menikah, melakukan asuhan prenatal selama trimester pertama kehamilan, tidak merokok selama kehamilan, dan memiliki asuransi pribadi.

Analisis regresi logistik multipel dilakukan pada 2.700.334 infant yang mendapatkan ASI dan 530.166 infant yang tidak mendapatkan ASI. AOR terhadap mortalitas infant keseluruhan yang mendapatkan ASI sebesar 0,74, lebih spesifik yaitu 0,60 pada kelompok late-neonatal death dan 0,81  pada kelompok post-neonatal death. Efek inisiasi menyusui lebih besar secara signifikan pada late-neonatal death dibandingkan pada post-neonatal death berapapun usia kehamilan dan berat lahirnya.

Hubungan yang signifikan secara statistik dari adanya inisiasi menyusui dengan penyebab spesifik kematian infant ditunjukkan sebagai berikut:

• AOR 0,81 pada kematian karena infeksi
• AOR 0,85 pada SUID
• AOR 0,67 pada NEC
• AOR 0,62 pada others kematian penyebab lain

Crude odds ratio mengindikasikan hubungan kuat antara inisiasi menyusui dengan kematian infant di setiap kelompok ras/etnik. Hubungan yang kuat tersebut tetap signifikan setelah dilakukan kontrol terhadap faktor-faktor perancu.

Kelebihan Penelitian

Kelebihan penelitian ini adalah jumlah sampel yang besar, mencakup semua infant yang lahir di Amerika Serikat tahun 2017 sehingga betul-betul mewakili populasi. Penelitian ini juga mengikuti perjalanan 1 tahun (kohort prospektif) semua subjek studi tanpa ada loss to follow-up.

Penelitian ini menggunakan analisis terstratifikasi dan analisis yang disesuaikan (adjusted) untuk mengontrol faktor maternal dan infant sehingga dapat memberikan hasil yang lebih akurat mengenai hubungan inisiasi menyusui dengan mortalitas infant.

Limitasi Penelitian

Pada pengambilan data penelitian, ada 2,4% data BMI yang hilang dan 2,6% data inisiasi asuhan prenatal yang hilang, tetapi tetap dimasukkan ke dalam penelitian demi meningkatkan jumlah sampel penelitian.

Pada penelitian ini tidak didapatkan data mengenai durasi menyusui dan eksklusivitas ASI sehingga perlu penelitian lebih lanjut mengenai efek kedua hal tersebut terhadap risiko mortalitas infant.

Penelitian ini merupakan studi observasional, sehingga tidak dapat menentukan efek kausal dan tidak dapat mengidentifikasi faktor sosial lain yang mungkin berpengaruh (seperti kurangnya masa cuti melahirkan dan akses yang mendukung praktik menyusui).

Aplikasi Hasil Penelitian di Indonesia

Penelitian ini mengindikasikan bahwa inisiasi menyusui berkaitan dengan penurunan mortalitas infant. Hasil ini tentu saja sangat relevan dengan kondisi di Indonesia, dimana angka mortalitas bayi juga masih tinggi dan masih dilakukan upaya meningkatkan inisiasi menyusui.

Studi ini menunjukkan pentingnya upaya-upaya untuk meningkatkan inisiasi menyusui. Dokter perlu mengidentifikasi hambatan terhadap menyusui, termasuk pengaruh budaya dan mitos. Dokter juga perlu memotivasi pasien, serta mengedukasi bahwa memberikan ASI pada infant akan secara signifikan menurunkan risiko mortalitas dan morbiditas.