Pedoman Klinis Penurunan Dosis Bertahap pada Penggunaan Steroid

Oleh :
dr. Immanuel Natanael Tarigan

Penurunan dosis bertahap pada penggunaan steroid sangat penting namun tidak semua mengetahui kapan dan bagaimana cara melakukannya.

Steroid merupakan salah satu obat yang paling banyak digunakan dalam praktek kedokteran sehari-hari. Bahkan, steroid banyak disebut sebagai “obat dewa”. Steroid digunakan sebagai imunosupresan dan antiinflamasi. Steroid juga sering digunakan sebagai terapi untuk gejala spesifik dan non spesifik pada keganasan.

Depositphotos_11733370_m-2015_compressed

Prinsip penggunaan steroid adalah “menggunakan obat dengan dosis yang paling rendah dengan jangka waktu yang paling singkat”. Penggunaan steroid harus mempertimbangkan indikasi, efek samping yang mungkin terjadi dan harus menimbang keuntungan dan kerugian pemakaiannya. Pemakaian steroid jangka panjang yang tidak terkontrol dapat menyebabkan berbagai kelainan salah satunya adalah Sindroma Cushing.[1]

Steroid bekerja dengan cara menekan aksis HPA (hipotalamus pituitari adrenal). Pasien yang mendapatkan dosis steroid di atas kadar steroid endogen (dosis fisiologis) menyebabkan risiko penekanan aksis HPA yang lebih berat. Akibatnya, ketika terjadi penurunan dosis bertahap steroid pasca penggunaan steroid dosis tinggi jangka panjang dapat menyebabkan sindroma ketergantungan steroid, insufisiensi adrenal dan kambuhnya penyakit yang semula ingin diobati.

Tabel 1. Faktor risiko supresi aksis HPA pada pasien dengan terapi steroid

Memperberat Risiko Supresi Aksis HPA Meringankan Risiko Supresi Aksis HPA
1.    Dosis pengobatan2.    Dosis terbagi3.    Pemberian malam hari4.    Dosis harian5.    Penggunaan steroid kerja panjang6.    Penggunaan sistemik7.    Penggunaan jangka panjang 1.    Dosis rumatan2.    Dosis tunggal3.    Pemberian pagi hari4.    Dosis selang sehari5.    Penggunaan steroid kerja pendek6.    Penggunaan topikal atau lokal7.    Penggunaan jangka pendek

Sumber: karya pribadi penulis

Prinsip penggunaan steroid yang dapat digunakan sebagai panduan adalah:

  1. Gunakan steroid pada dosis terkecil yang memberikan efek klinis dan dalam jangka waktu yang paling singkat.
  2. Pada penggunaan jangka panjang, segera turunkan dosis setelah mencapai target terapi atau terjadi efek samping.
  3. Turunkan steroid sampai dosis paling kecil yang memberikan efek klinis.
  4. Hindari penggunaan dosis rumatan pada penggunaan steroid.
  5. Penambahan dosis steroid mungkin diperlukan pada pasien dengan stres fisiologis misalnya nyeri, infeksi atau trauma. Penambahan dosis steroid juga mungkin dibutuhkan pada pasien yang baru menghentikan penggunaan steroid.

Penghentian steroid dilakukan dengan beberapa pertimbangan. Penghentian terapi steroid dinyatakan berhasil bila dapat terjadi transisi secara cepat dari keadaan hiperkortisolime jaringan akibat steroid eksogen menjadi keadaan tanpa steroid eksogen tanpa terjadinya insufisiensi adrenal, ketergantungan steroid atau timbulnya penyakit kembali. Sampai saat ini belum ada panduan penghentian dosis steroid secara spesifik. Pada penghentian steroid perlu dipertimbangkan beberapa pertanyaan berikut:[2]

  • Apa penyakit yang mendasari penggunaan steroid?

Pasien dengan penyakit mendasar berupa kelainan hematologi, inflamasi dan penyakit imunologis lebih sulit untuk lepas dari terapi steroid. Klinisi harus mengetahui tanda dan gejala yang menunjukkan kekambuhan penyakit agar dapat menentukan kecepatan penurunan dosis bertahap steroid atau meningkatkan dosis steroid untuk sementara. Pasien dengan penyakit lain, misalnya alergi, lebih jarang menunjukkan kekambuhan penyakit pada penghentian steroid secara tiba-tiba. Untuk kelompok pasien tersebut, penghentian steroid dapat dilakukan segera tanpa risiko insufisiensi adrenal.

  • Apa alasan untuk memulai dan menghentikan terapi steroid?

Alasan penggunaan steroid menjadi faktor penting untuk menentukan penghentian terapi steroid. Bila efek klinis yang ingin dicapai sudah tercapai, maka penghentian steroid dapat dilakukan. Selain itu, bila pemakaian steroid dinyatakan tidak bermanfaat dan terjadi efek samping, penghentian steroid dapat dilakukan. Kontraindikasi untuk melanjutkan penggunaan steroid adalah terjadinya eksaserbasi keratiris herpetik.

Kondisi lain yang dapat dipertimbangkan sebagai alasan penghentian penggunaan steroid adalah diabetes melitus yang sulit dikontrol, hipertensi berat, pseudotumor serebral, osteoporosis lumbal yang memberat, psikosis yang diinduksi steroid dan ulkus peptikum. Keputusan untuk menghentikan pengunaan steroid didasarkan atas pertimbangan klinis dengan menimbang manfaat dan risiko yang mungkin terjadi.

  • Apa jenis steroid yang digunakan? Berapa lama waktu penggunaan? Berapa dosis yang digunakan? Bagaimana cara pemakaian dan rezimen yang digunakan?

  1. Tidak semua pemakaian steroid dapat menyebabkan penekanan aksis HPA. Pasien yang mendapatkan steroid sediaan oral atau parenteral, jangka kerja panjang, waktu pemberian lebih lama, dosis lebih tinggi dan frekuensi pemberian yang lebih lama memiliki risiko terjadinya komplikasi pasca penghentian steroid yang lebih tinggi.
  2. Waktu yang dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi aksis HPA bergantung pada lama penggunaan dan dosis steroid yang digunakan sebelumnya. Namun, pada kondisi tertentu dapat terjadi supresi aksis HPA berkepanjangan, hingga 12 bulan setelah pemakaian steroid terakhir. Pengembalian fungsi aksis HPA pada anak lebih cepat dibanding pada dewasa.[3] Dari aksis HPA, fungsi hipotalamus dan pituitari lebih cepat kembali dibanding fungsi adrenokortikal. Pasien dengan penekanan aksis HPA yang lebih ringan akan lebih cepat kembali ke normal dibanding mereka yang mengalami penekanan aksis HPA yang berat.[4]
  3. Penggunaan steroid harus dihentikan dengan cara penurunan dosis bertahap. Penurunan dosis bertahap ini disesuaikan dengan keadaan klinis pasien dan keputusan klinis dokter. Belum ada panduan cara menurunkan dosis steroid yang digunakan secara bersama.[5]
  4. Penurunan dosis steroid secara bertahap dilakukan baik pada penggunaan steroid sistemik ataupun lokal dan topikal. Efek pemakaian steroid topikal dan lokal pada penurunan fungsi aksis HPA dapat terjadi bila penggunaan dosis di atas dosis fisiologis.[6] Steroid topikal dan lokal memberikan pengaruh lebih kecil dibanding penggunaan steroid sistemik.
  5. Pemberian steroid pada siang hari membuat penekanan sumbu HPA lebih mungkin terjadi. Pemberian steroid pada malam hari akan menghambat sekreksi puncak ACTH pada pagi hari sehingga memungkinkan terjadinya penekanan adrenal yang lebih besar.

  • Apakah pasien memiliki tanda-tanda Cushing?

Pasien dengan tanda-tanda cushing akibat penggunaan steroid kemungkinan besar sudah mengalami penekanan aksis HPA dan atrofi adrenal. Dibutuhkan perhatian lebih dalam menghentikan terapi steroid pada pasien ini.

Setelah penggunaan steroid jangka panjang, diperlukan penurunan dosis secara bertahap. Penurunan dosis steroid secara bertahap dilakukan dengan prinsip-prinsip berikut:

  1. Tidak semua penggunaan steroid perlu dilakukan penurunan dosis bertahap. Penggunaan kortikosteroid kurang dari 2 minggu tidak diperlukan penurunan dosis bertahap. Penggunaan steoris secara sistemik dalam jangka waktu 2 minggu hanya menyebabkan penurunan produksi kortisol endogen secara sementara.[4,6]
  2. Penurunan dosis steroid harus mempertimbangan risiko kemungkinan kembalinya penyakit. Bila terjadi kekambuhan penyakit, dosis steroid harus dinaikkan kembali.[4,6]
  3. Pengunaan steroid selama 2-4 minggu, dilakukan 1-2 minggu.[4]
  4. Penggunaan steroid lebih dari 4 minggu, dilakukan penurunan dosis bertahap selama 1-2 bulan.
  5. Penghentian steroid dapat dilakukan dengan melihat fungsi aksis HPA dengan melakukan pemeriksaan kortisol di pagi hari. Bila didapatkan hasil:[4]

    1. Bila kadar kortisol <3 µg/dL lanjutkan penggunaan steroid dosis fisiologis selama 3 bulan. Setelah itu dilakukan pemeriksaan aksis HPA lagi.
    2. Bila kadar kortisol 3-20 µg/dL dilakukan pemeriksaan stimulasi hormon adrenokortikotropik (ACTH). Bila hasil pemeriksaan stimulasi ACTH normal, maka terapi steroid dihentikan. Bila hasil pemeriksaan stimulasi ACTH tidak normal, lanjutkan penggunaan steroid dosis fisiologis selama 3 bulan. Setelah itu dilakukan pemeriksaan aksis HPA lagi.
    3. Bila kadar kortisol >20 µg/dL pemakaian steroid dapat dihentikan.

  6. Penurunan dosis steroid secara bertahap tidak dibutuhkan pada pasien yang mendapatkan steroid alternate-day (berselang seling) atau penggunaan dosis di bawah dosis fisiologis dalam jangka kurang dari 1 bulan.
  7. Penurunan dosis secara bertahap dilakukan dengan cara menurunkan dosis steroid yang melebihi dosis fisiologis menjadi dosis steroid fisiologis. Dosis steroid fisiologis setara dengan 5-7 mg prednisolone per hari atau 15-20 mg hidrokortison per hari. Disarankan dilakukan konversi steroid menjadi hidrokortison karena waktu paruh yang lebih singkat atau prednisolon selang sehari.
  8. Tidak disarankan menghentikan steroid, terutama steroid sistemik secara mendadak karena dapat menyebabkan rebound flare up.

Contoh penurunan dosis steroid deksametason secara bertahap dapat dilakukan dengan skenario berikut:[7]

  1. Penggunaan deksametason > 2 mg per hari dapat diturunkan berkala 2-4 mg tiap 5-7 hari.
  2. Penggunaan deksametason dosis tinggi, misalnya 16 mg per hari, dapat dilakukan pengurangan dosis setengah dari dosis sebelumnya setiap 5-7 hari.
  3. Penggunaan deksametason 2 mg atau kurang dapat diturunkan 0,5-1 mg setiap 5-7 hari atau pemberian selang sehari.

Contoh penurunan dosis steroid prednison pada pasien dewasa secara bertahap dapat dilakukan dengan skenario berikut:[8]

  1. Dosis prednison dilakukan secara berkala 2,5-5 mg setiap 3-7 hari sampai menjadi dosis fisiologis (5-7,5 mg prednison per hari) tercapai. Penurunan dosis dapat dilakukan lebih lambat bila dikhawatirkan terjadi relapse

  2. Ganti prednison yang sudah dalam dosis fisiologi dengan 20 mg hidrokortison, diberikan 1 kali sehari di pagi hari.
  3. Dilakukan penurunan dosis hidrokortison secara bertahap 2,5 mg setiap minggu hingga dosis terendah.
  4. Lakukan pemeriksaan aksis HPA dengan pemeriksaan kortisol di pagi hari untuk menentukan penghentian obat.

Sebagai kesimpulan, tidak ada panduan yang dipakai secara umum untuk menentukan cara menurunkan dosis steroid. Penurunan dosis steroid dilakukan secara spesifik pada masing-masing pasien dengan memperhatikan tanda dan gejala klinis yang dialami oleh pasien. Cara terbaik untuk mencegah terjadinya efek samping pasca pemakaian steroid adalah mengunakan steroid secara rasional dan sesuai indikasi. Bila memungkinkan, hindari penggunaan steroid jangka panjang dengan waktu paruh yang panjang.

Referensi