Perbandingan Terapi Tidak Langsung Kombinasi Tetap Insulin Glargine dan Lixisenatide vs Insulin Degludec dan Liraglutide untuk Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2 – Telaah Jurnal Alomedika

Oleh :
dr.Eduward Thendiono, SpPD,FINASIM

Efficacy and safety of iGlarLixi versus IDegLira in adults with type 2 diabetes inadequately controlled by glucagon-like peptide-1 receptor agonists: a systematic literature review and indirect treatment comparison

Home PD, et al. Diabetes Obes Metab. 2020;22:21702178. DOI: 10.1111/dom.14136

Abstrak

Tujuan: Untuk mengestimasi perbedaan efek terapi relatif antara kombinasi rasio-tetap iGlarLixi dengan IDegLira (agonis reseptor glucagon-like peptide-1 dengan insulin basal) pada pasien diabetes tipe 2 dewasa yang tidak terkontrol oleh agonis reseptor glucagon-like peptide 1.

Materi dan Metode: Tinjauan literatur sistematis terhadap percobaan acak terkontrol yang diikuti oleh perbandingan terapi secara tidak langsung  untuk membandingkan efikasi dan keamanan dari kombinasi rasio-tetap yang tersedia saat ini. Luaran utama ialah perubahan glycated hemoglobin (HbA1c) dan pencapaian target (<6,5% dan <7% atau <48 mmol/mol dan <53 mmol/mol), glukosa plasma puasa, self-monitored plasma glucose, berat badan, dan insiden serta event rate hipoglikemia.

Hasil: Dari 4850 abstrak yang diskrining, ada 78 tinjauan artikel yang memenuhi kualifikasi, tetapi hanya 2 uji acak terkontrol yang memenuhi syarat analisis. Karakteristik baseline serupa diantara kedua studi. Mean difference HbA1c pada minggu ke-26 antara IDegLira dan IglarLixi adalah -0,36 %(95% confidence interval -0,58 hingga -0,14 atau -3,9; 95%CI -6,3 hingga -1,5 mmol/mol), dan -1,0 mmol/L (95%CI -1,6 hingga -0,4) untuk glukosa plasma puasa. Tidak ditemukan perbedaan signifikan pada pencapaian target HbA1c, preprandial  atau postprandial self-monitored plasma glucose, ataupun berat badan. Perbandingan formal hipoglikemia tampaknya dibatasi oleh adanya perbedaan definisi dari kedua studi: pada pengguna non-sulfonilurea; insidens sebesar 28% untuk IDegLira (dikonfirmasi pada ≤3,1 mmol/L) berbanding 9% untuk iGlarLixi (terdokumentasi simptomatik pada <3,0 mmol/L).

Kesimpulan: Hasil dari perbandingan terapi tidak langsung yang menggunakan dua studi menunjukkan bahwa iGlarLixi dan IDegLira sama-sama mampu memberikan manfaat serupa untuk pencapaian target HbA1c. Namun, ditemukan pula perbedaan pada hasil glikemik lainnya beserta hipoglikemia, yang mungkin disebabkan oleh perbedaan pada desain studi dan pendekatan titrasi dosis.

Insulin,Pen,Needle,,Threaded,To,Attach,Securely,And,Safely,To

Ulasan Alomedika

The American Diabetes Association (ADA) dan European Association for the Study of Diabetes (EASD) saat ini merekomendasikan penggunaan agonis reseptor glucagon-like peptide-1 (GLP-1RA) sebagai suntikan pertama bagi pasien diabetes tipe 2 dengan kadar HbA1c yang tidak mencapai target. Tetapi, bukti memperlihatkan bahwa hampir 50% pasien menghentikan terapi GLP-1RA dalam waktu setahun karena kontrol glikemik yang kurang optimal. Sehubungan dengan hal tersebut, pihak ADA maupun EASD merekomendasikan tambahan insulin basal selain GLP-1RA.

Saat ini tersedia dua pilihan rasio kombinasi tetap untuk GLP-1RA dan insulin basal yakni IDegLira dan IglarLixi. Namun, sejauh ini belum ada penelitian yang membandingkan efikasi klinis maupun keamanan dari kedua terapi kombinasi rasio tetap tersebut.

Ulasan Metode Penelitian

Pencarian literatur dilakukan pada database MEDLINE, Embase, dan CENTRAL dengan tanggal publikasi antara januari 2005 hingga januari 2019. Eligibilitas studi ditentukan menurut kerangka population, intervention, comparator, and outcome (PICO) sebagaimana yang tercantum pada Cochrane Handbook for Systematic Reviews of interventions. Adapun studi yang diikutsertakan ialah percobaan acak terkontrol saja. Untuk memeriksa bias pada studi, peneliti menerapkan Cochrane Collaboration’s tool.

Luaran utama yang dinilai ialah perubahan pada HbA1c, proporsi pasien yang mencapai target HbA1c < 6,5% (<48 mmol/mol) dan HbA1c <7% (<53 mmol/mol), perubahan pada glukosa plasma puasa (FPG), self-monitored plasma glucose (SMPG), perubahan pada berat badan dan insiden serta event rate hipoglikemia. Perbandingan efek antar terapi dipresentasikan sebagai mean difference atau relative risk dengan 95% confidence interval. Luaran keamanan dinilai secara deskriptif.

Ulasan Hasil Penelitian

Dari hasil skrining 4850 abstrak, ada 78 publikasi yang memenuhi kualifikasi tinjauan artikel penuh, tetapi hanya ada dua percobaan acak terkontrol yang memenuhi syarat analisis akhir, yakni percobaan DUAL III, dan LixiLan-G. Karakteristik baseline serupa antar kedua studi tersebut.

Mean HbA1c berkurang dari 7,8 ±0,6% (62±7 mmol/mol) sejak baseline menjadi 6,4 ±0,8% (46±9mmo/mol) di minggu ke-26 untuk IDegLira vs 7,8±0,6% (62±7mmol/mol) sejak baseline menjadi 6,7±0,8% (50±9 mmol/mol) di minggu ke-26 untuk iGlarLixi. Hasil analisis menunjukkan bahwa mean difference perubahan HbA1c pada minggu ke-26 antara IDegLira dan IglarLixi sebesar -0,36 %(95% konfidens interval -0,58 hingga -0,14 atau -3,9; 95%CI -6,3 hingga -1,5 mmol/mol).

Mean difference perubahan glukosa plasma puasa pada minggu ke-26 antara IDegLira dan IglarLixi adalah -1,0 mmol/L (95%CI -1,6 hingga -0,4). Tidak ditemukan perbedaan signifikan pada pencapaian target HbA1c termasuk preprandial atau postprandial self-monitored plasma glucose, ataupun pada perubahan berat badan diantara IDegLira dan IglarLixi.

Sedangkan untuk penilaian keamanan insiden hipoglikemia, perbandingan antar studi dibatasi oleh adanya perbedaan definisi termasuk cut-off hipoglikemia. Insiden hipoglikemia terkonfirmasi dengan cut-off ≤3,1 mmol/L pada partisipan tanpa penggunaan sulfonilurea sebesar 28% untuk IDegLira pada studi DUAL III vs 0% untuk pengguna GLP-1RA saja. Sedangkan insiden hipoglikemia simptomatik yang terdokumentasi (<3 mmol/L) sebesar 9,4% untuk iGlarLixi pada studi Lixilan-G vs 0,4% pada pengguna GLP-1RA. Event rate hipoglikemia simptomatik (<3 mmol/L) pada pasien yang berpindah ke iGlarLixi sebesar 0,25 per patient-year.

Event rate hipoglikemia (≤3,1 mmol/L) iDegLira sebesar 6,34 per patient-year pada pasien yang masih menggunakan sulfonilurea dan 1,75 per patient-year pada pasien yang tidak menggunakan sulfonilurea. Untuk aspek keamanan, pada studi LixiLan-G, efek samping yang banyak dilaporkan ialah nasofaringitis, nausea, dan diare. Sedangkan pada studi DUAL III, efek samping yang banyak dilaporkan meliputi nasofaringitis, infeksi saluran pernapasan atas, peningkatan lipase, nyeri kepala, dan diare.

Kelebihan Penelitian

Kelebihan penelitian ini terletak pada penggunaan data RCT terkini yang tersedia untuk kombinasi rasio-tetap. Selain itu, studi ini turut melakukan penilaian bias menurut Cochrane Collaboration’s Tool. Luaran klinisnya sudah mencakup sejumlah kontrol glikemik yang cukup lengkap mulai dari perubahan HbA1c, glukosa plasma puasa, berat badan hingga penilaian hipoglikemia.

Limitasi Penelitian

Ada sejumlah hal yang membatasi hasil studi ini. Pertama, hanya ada dua data percobaan acak terkontrol yang memenuhi syarat inklusi. Itupun, bukan data perbandingan head-to-head. Kedua, pencarian data studi hanya dibatasi pada publikasi yang berbahasa Inggris saja. Ketiga, ditemukan perbedaan definisi termasuk cut-off hipoglikemia pada data antar studi yang dibandingkan. Hal-hal tersebut perlu dicermati dalam interpretasi data hasil analisis serta masih dibutuhkan meta-analisis yang menerapkan metode network meta-analysis di masa depan untuk menguji perbandingan kedua jenis terapi kombinasi rasio-tetap.

Aplikasi Hasil Penelitian Di Indonesia

Kedua opsi terapi kombinasi rasio-tetap di atas baru tersedia secara terbatas di Indonesia dan masih belum masuk dalam coverage jaminan kesehatan nasional sehingga akan membatasi penerapannya. Terlepas dari limitasinya, hasil studi ini menunjukkan bahwa kombinasi rasio-tetap merupakan opsi yang mumpuni dalam hal pencapaian target HbA1c baik dibawah 7% ataupun 6,5% jika dibandingkan dengan penggunaan GLP-1RA tunggal.

Referensi