Penggunaan Kriteria Rochester untuk Evaluasi Demam pada Bayi 0-3 Bulan

Oleh dr. Sunita

Kriteria Rochester dapat digunakan untuk evaluasi demam pada bayi 0-3 bulan. Hasil evaluasi tersebut digunakan untuk menentukan kategori risiko infeksi bakteri pada bayi, apakah disebabkan oleh infeksi bakteri serius atau tidak.

Demam pada bayi, khususnya bayi berusia 0-3 bulan, masih menjadi masalah klinis yang sering ditemukan di poliklinik maupun instalasi rawat inap. Di antara neonatus yang mengalami demam, sekitar 8% kasus disebabkan oleh infeksi bakteri serius seperti Streptococcus Grup B dan Escherichia coli. Kekerapan infeksi bakteri invasif ini juga meningkat seiring dengan usia bayi yang semakin muda. Namun, penentuan diagnosis penyebab demam pada neonatus memberikan tantangan tersendiri bagi dokter terutama dalam hal membedakan gejala yang disebabkan infeksi virus dari gejala akibat infeksi bakteri invasif [1].

Depositphotos_120671880_m-2015

 

Untuk membedakan kategori risiko infeksi bakteri pada neonatus yang mengalami demam, beberapa kriteria klinis yang menggabungkan temuan fisik dan hasil pemeriksaan laboratorium tertentu dapat digunakan. Salah satu kriteria klinis yang dimaksud adalah kriteria Rochester yang apabila terpenuhi dianggap berhubungan erat dengan kategori risiko rendah terhadap infeksi bakteri serius pada bayi berusia di bawah 3 bulan yang mengalami demam dengan suhu ≥ 38oC[2]. Meskipun penggunaan kriteria Rochester  berpotensi dalam membedakan bayi dengan demam yang berisiko  rendah terhadap infeksi bakteri serius, beragam penelitian mengindikasikan bahwa terdapat masalah teknis terkait kinerja metode diagnostik ini dalam skenario klinis sehari-hari. Oleh sebab itu, artikel ini akan membahas tentang kriteria Rochester, bukti manfaat kriteria Rochester, keterbatasan dalam penggunaan kriteria tersebut, serta implikasi klinis dari penerapan kriteria ini dalam praktik kedokteran.

Kriteria Rochester

Secara historis, kriteria Rochester dikembangkan pertama kali oleh Dagan, et al. di Rochester, New York. Pada tahun 1985, Dagan, et al. melakukan sebuah penelitian prospektif selama 2 tahun terhadap 233 bayi berusia di bawah 3 bulan dengan tujuan untuk menentukan apakah hasil pemeriksaan fisis, hitung leukosit, hitung jenis leukosit, dan urinalisis dapat membantu mengidentifikasi bayi yang berisiko rendah terhadap kejadian infeksi bakteri serius. Dari studi tersebut ditemukan bahwa bayi dengan kondisi demam yang sebelumnya tampak bugar memiliki kecenderungan rendah terhadap infeksi bakteri serius apabila tidak ditemukan hasil pemeriksaan fisis yang tegas sebagai bukti adanya infeksi telinga, jaringan lunak, dan tulang serta memiliki nilai leukosit dan hitung jenis leukosit serta urinalisis yang normal[3]. Inilah yang kemudian menjadi dasar rumusan asli kriteria Rochester (tabel 1).

Pada mulanya, penelitian Dagan belum merumuskan suatu kriteria yang dapat digunakan untuk memprediksi tingkat risiko infeksi bakteri invasif pada neonatus. Bahkan, dalam penelitian mereka disebutkan bahwa usia, jenis kelamin, suhu badan, pemeriksaan fisis, dan hasil uji laboratorium bukanlah prediktor yang kuat untuk mendiagnosis infeksi bakteri serius[3]. Penelitian lanjutan oleh Jaskiewicz memformulasikan temuan awal Dagan untuk mengidentifikasi bayi yang dianggap berisiko rendah terhadap infeksi bakteri serius. Jaskiewicz, et al. melakukan studi prospektif terhadap 1057 bayi dengan demam akut yang memenuhi kriteria dasar Rochester[3]. Bayi dianggap berisiko rendah apabila memenuhi seluruh kriteria dasar Rochester. Selain itu, terhadap bayi yang berpartisipasi dalam penelitian itu juga dilakukan pemeriksaan kultur bakteri dari spesimen darah, cairan serebrospinal, dan urin.

Dari penelitian tersebut, didapatkan bahwa kriteria dasar Rochester cukup baik dalam mengidentifikasi bayi yang berisiko rendah terhadap infeksi bakteri serius sebagaimana ditunjukkan dengan nilai prediksi negatif (NPN) 98,9%, sedangkan NPN untuk bakteremia mencapai 99,5%. Dengan kata lain, kurang dari 2% bayi yang memenuhi kriteria Rochester (risiko rendah infeksi bakteri serius) masih mungkin mengalami infeksi bakteri serius[4]. Berdasarkan hasil penelitian tersebut dapat dikatakan bahwa kriteria Rochester memiliki performa yang cukup baik dalam menapis neonatus dengan demam yang berisiko rendah terhadap infeksi bakteri serius.

1. Bayi sebelumnya tampak sehat

2. Bayi sebelumnya tidak memiliki riwayat penyakit

  • Lahir aterm (usia kehamilan ≥ 37 minggu)
  • Tidak pernah mendapat terapi antibiotik perinatal
  • Tidak pernah mendapat pengobatan atau didiagnosis dengan hiperbilirubinemia
  • Belum pernah atau sedang mendapat terapi antimikrobial
  • Tidak pernah dirawat di rumah sakit
  • Tidak memiliki riwayat penyakit kronik atau penyakit bawaan lainnya
  • Tidak dirawat di fasilitas kesehatan melampaui durasi perawatan ibunya

3. Tidak terdapat adanya bukti infeksi kulit, jaringan lunak, tulang, sendi, dan telinga

4. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan:

  • Hitung leukosit dari sampel darah perifer 5,0-15,0 x109 sel/L (5000-15000/mm3)

  • Hitung neutrofil batang absolut ≤ 1,5 x 109 sel/L (≤1500/mm3)

  • ≤10 leukosit per lapang pandang besar pada pemeriksaan mikroskopik dari sampel sedimen urin yang disentrifugasi
  • ≤5 leukosit per lapang pandang besar pada pemeriksaan mikroskopik dari pulasan tinja (khusus untuk bayi dengan diare)

Tabel 1. Kriteria Dasar Rochester

Manfaat Kriteria Rochester

Untuk menelaah manfaat kriteria Rochester, maka terdapat dua aspek yang penting untuk dikaji, yakni performa (sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi negatif, nilai prediksi positif) kriteria tersebut dalam menapis neonatus dengan demam yang berisiko rendah terhadap infeksi bakteri serius serta dampak finansial (kendali mutu, kendali biaya, dan jumlah penggunaan antibiotik yang dapat dicegah pada kelompok yang nyatanya masuk kategori risiko rendah infeksi bakteri) dari penggunaan kriteria Rochester dalam menentukan langkah terapeutik bagi bayi dengan demam.

Garra, et al. mengevaluasi kriteria Rochester dan membandingkannya dengan kriteria sebanding, protokol Philadelphia, dalam mengidentifikasi bayi yang berisiko rendah terhadap infeksi bakteri serius pada populasi yang berbeda dari penelitian Dagan dan Jaskiewicz. Dari penelitian tersebut didapatkan bahwa nilai prediksi negatif (NPN) protokol Philadelphia dan kriteria Rochester dalam memprediksi infeksi bakteri serius masing-masing adalah 97,1% dan 97,3%. Ini tidak jauh berbeda dengan nilai yang didapat dari penelitian dasar masing-masing kriteria tersebut, yakni 99,7% untuk protokol Philadelphia dan 98,9% untuk kriteria Rochester[5]. Penelitian ini menunjukkan bahwa pada populasi yang berbeda, kriteria Rochester dan protokol Philadelphia relatif sama baiknya dalam memprediksi bayi yang berisiko rendah terhadap infeksi bakteri serius.

Selain sifat intrinsik kriteria Rochester sebagai suatu metode skrining dalam memilih bayi yang berisiko rendah terhadap infeksi bakteri serius, manfaat aplikasi kriteria ini dalam skenario klinis semakin dirasakan ketika kriteria Rochester turut diikutsertakan sebagai bagian integral model proses layanan berbasis bukti terhadap bayi dengan demam. Hal ini ditunjukkan oleh sebuah penelitian yang mempelajari manfaat implementasi layanan kesehatan pada bayi dengan demam yang berbasis bukti ilmiah di salah satu sistem layanan kesehatan di Amerika Serikat. Penelitian tersebut mengisyaratkan bahwa kriteria Rochester dapat membantu meningkatkan probabilitas bayi dengan demam untuk mendapatkan diagnosis definitif penyebab demam. Selain itu, penggunaan model layanan berbasis bukti tersebut juga meningkatkan angka deteksi bayi dengan infeksi bakteri serius serta menurunkan angka penggunaan antibiotik pada bayi yang berisiko rendah infeksi bakteri[6].

Kelebihan penelitian Byington, et al. tersebut terletak pada besarnya jumlah partisipan penelitian, kualitas sistem informasi kesehatan yang baik, dan masa observasi yang cukup panjang (24 bulan). Besarnya jumlah partisipan penelitian memungkinkan adanya pengumpulan data yang lebih baik untuk mendeteksi jumlah kasus infeksi bakteri serius di antara sekelompok bayi yang mengalami demam akut. Hal ini belum pernah dicapai penelitian serupa sebelumnya. Sementara itu, sistem informasi kesehatan yang baik dalam penelitian tersebut membuat identifikasi adanya readmisi dan kasus infeksi bakteri serius yang tak tertangani dapat dilakukan dengan mudah. Masa observasi penelitian yang cukup panjang juga membuat perubahan yang dipengaruhi oleh sistem, misalnya penurunan angka perawatan pada bayi berisiko rendah infeksi bakteri, menjadi lebih jelas terlihat.

Walaupun telah banyak penelitian di negara maju yang mengungkap performa kriteria Rochester dalam menapis infeksi bakteri serius pada neonatus, hingga kini masih belum ada yang melakukan penelitian terhadap penggunaan kriteria ini pada layanan kesehatan di negara berkembang maupun fasilitas kesehatan terpencil seperti di Indonesia. Hal ini dapat dipahami mengingat bahwa kriteria Rochester pertama kali dikembangkan dan kemudian disempurnakan dengan menggunakan populasi pasien yang datang ke instalasi gawat darurat maupun rawat inap di rumah sakit dengan fasilitas yang memadai. Kemungkinan lain yang dapat menjelaskan minimnya penelitian tentang manfaat kriteria ini fasilitas kesehatan terpencil adalah keterbatasan akses masyarakat ke pusat kesehatan untuk memverifikasi kesehatan janin selama kehamilan, riwayat masalah kehamilan dan persalinan, serta keterbatasan fasilitas untuk melakukan pemeriksaan penunjang guna memenuhi kriteria Rochester itu sendiri.

Keterbatasan Penggunaan Kriteria Rochester

Terdapat banyak faktor yang berpotensi menimbulkan keterbatasan penggunaan kriteria Rochester pada neonatus dengan demam akut. Berbagai studi yang telah dilakukan di atas melaporkan bahwa tingkat infeksi bakteri serius di antara bayi yang dianggap berisiko rendah bervariasi antara 1% hingga 2% [4,5]. Sementara itu, penelitian lain menyebutkan rentang prevalensi infeksi bakteri serius pada bayi risiko rendah yang lebih lebar, yakni antara 0% hingga 8,3%. Dalam analisis yang dilakukan Huppler, et al., tingkat infeksi bakteri serius pada bayi risiko rendah yang datanya diambil dari penelitian retrospektif dan prospektif serta bayi mendapat antibiotik empiris berbeda bermakna dibandingkan tingkat infeksi bakteri pada bayi risiko rendah yang datanya diambil dari penelitian prospektif dan bayi yang tak mendapat antibiotik di awal penelitian (2,7% vs 0,67%). Kemudian, dari analisis terhadap 8540 bayi dalam penelitian tersebut, didapatkan bahwa prevalensi infeksi bakteri serius sebesar 11% dan hampir 30% dari bayi dengan demam akut yang masuk dalam kategori risiko rendah dapat dipantau melalui poliklinik rawat jalan tanpa pemberian antibiotik[7].

Temuan Huppler di atas menjadi penting khususnya pada area geografis dengan tingkat penggunaan antibiotik empiris yang tinggi seperti di Indonesia. Ketika antibiotik empiris dimulai dan analisis baru dilakukan setelahnya, maka terdapat potensi misklasifikasi pasien yang semestinya masuk kategori risiko tinggi menjadi ke risiko rendah. Akibatnya, terlihat fenomena peningkatan prevalensi infeksi bakteri serius pada kelompok bayi risiko rendah akibat misklasifikasi ini. Selain penggunaan antibiotik empiris, penelusuran riwayat demam, riwayat kelahiran, dan pemeriksaan fisis juga memegang peranan penting dalam alokasi risiko pasien berdasarkan kriteria Rochester. Sama pentingnya dengan anamnesis dan pemeriksaan fisis, validitas pemeriksaan penunjang juga tak dapat dipisahkan dari penerapan kriteria Rochester untuk klasifikasi risiko infeksi bakteri serius pada bayi. Pemantauan berkala performa klinis dokter dalam mengevaluasi kondisi pasien, penerapan kebijakan penggunaan antibiotik yang ketat, serta audit berkala untuk mendeteksi siklus pemecahan masalah dalam sistem layanan kesehatan dapat menjadi solusi yang baik agar kriteria Rochester dapat digunakan secara optimal.

Implikasi Klinis Penggunaan Kriteria Rochester di Indonesia

Untuk memahami implikasi klinis penggunaan kriteria Rochester di Indonesia, setiap dokter patut mempertimbangkan berbagai konteks layanan kesehatan setempat yang terkait dengan penerapan kriteria ini. Pertama, informasi akurat perihal usia bayi, riwayat kesehatan ibu dari neonatus selama menjelang persalinan, riwayat kehamilan dan persalinan, serta kondisi neonatus sejak dilahirkan hingga mulai demam harus tersedia dan tercatat. Kedua, dokter yang memeriksa setiap neonatus dengan demam mampu dan terlatih dalam mengidentifikasi berbagai kemungkinan sumber infeksi pada neonatus. Ketiga, fasilitas untuk pemeriksaan laboratorium darah rutin, urinalisis, dan analisis tinja harus ada dan reliabel. Jika ketiga kondisi ini terpenuhi, maka setidaknya hasil yang didapat dari penggunaan kriteria Rochester (risiko rendah vs risiko tinggi) dapat cukup dipercaya guna membantu langkah penatalaksanaan berikutnya.

Ketika mendapat neonatus dengan demam yang masuk kategori risiko rendah infeksi bakteri serius, maka seorang dokter perlu mempertimbangkan manfaat dan risiko dari langkah pengobatan serta tindak lanjut yang akan dilakukan. Pilihan tindak lanjut yang bisa dilakukan adalah memulangkan pasien apabila tidak terdapat indikasi lain untuk pemantauan di ruang rawat inap maupun instalasi gawat darurat. Namun, hal ini perlu diimbangi dengan kewaspadaan bahwa terdapat risiko 6% hingga 8% bayi yang masuk kategori risiko rendah untuk kemudian terbukti mengalami infeksi bakteri serius[1,7,8]. Ini merupakan informasi penting yang perlu disampaikan pada orang tua pasien dan turut disertai upaya dari dokter untuk menenangkan keluarga agar tidak panik. Selain itu, orang tua juga harus mendapat nasehat tentang langkah pengobatan konservatif pada neonatus dengan demam seperti memastikan keberlangsungan pemberian ASI, melakukan kompres hangat sambil memantau suhu tubuh bayi secara berkala, dan memberikan obat pereda demam bila diperlukan[1]. Pada bayi dengan risiko rendah, pemberian antibiotik tidak diperlukan kecuali jika terbukti adanya infeksi bakteri serius pada saat pemantauan lanjutan.

Apabila neonatus masuk dalam kategori risiko tinggi infeksi bakteri serius, maka orang tua perlu mendapat penjelasan mengenai makna “risiko tinggi” tersebut. Sering kali ibu dari pasien yang masuk risiko tinggi mengalami stres karena khawatir akan kehilangan bayinya sehingga melaporkan masalah produksi ASI yang berkurang dan bahkan tidak melanjutkan pengobatan[1]. Oleh sebab itu, pola komunikasi yang penuh empati perlu dikembangkan agar orang tua memahami penyakit bayinya secara utuh dan mampu memutuskan langkah pengobatan dengan benar.

Jika orang tua telah paham dan setuju untuk mengikuti anjuran pengobatan dari dokter, maka neonatus yang masuk kategori risiko tinggi sebaiknya dipantau di rumah sakit dan segera mendapat terapi antibiotik. Pilihan antibiotik awal yang dianjurkan umumnya adalah antibiotik empiris hingga terdapat informasi lanjutan tentang biakan mikroba dan uji kerentanan antibiotik. Di Indonesia, pilihan antibiotik empiris yang dapat diberikan sesuai dengan anjuran pilihan antibiotik untuk anak dengan kecurigaan sepsis yang penyebabnya belum diketahui, yakni penisilin spektrum luas (misalnya, ampisilin) dengan atau tanpa aminoglikosida, seperti gentamisin[9,10].

Apabila pilihan antibiotik tersebut tidak tersedia atau terdapat risiko tinggi bayi mengalami infeksi nosokomial, sebaiknya segera lakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang memiliki sarana untuk isolasi. Jika rujukan ke fasilitas yang memadai belum dapat dilakukan segera dan tenaga medis yang mampu melakukan pemberian antibiotik parenteral tidak ada, maka pemberian antibiotik oral dapat menjadi alternatif. Sejauh ini belum ada penelitian di Indonesia terkait efektivitas pemberian antibiotik oral dibandingkan parenteral pada kasus neonatus dengan infeksi bakteri serius. Namun, tinjauan sistematik dari berbagai penelitian di negara berkembang dengan akses kesehatan yang langka menunjukkan bahwa pemberian antibiotik oral lebih baik dibandingkan tidak melakukan terapi antibiotik sama sekali pada neonatus yang berisiko tinggi mengalami infeksi serius[11].

Kesimpulan

Walaupun demam pada bayi baru lahir hingga usia 3 bulan masih menjadi tantangan bagi dokter, kriteria Rochester berpotensi dalam membantu menapis bayi dengan demam akut yang berisiko rendah terhadap infeksi bakteri invasif. Hal ini penting dalam praktik klinis sebab neonatus yang masuk kategori risiko rendah dapat terhindar dari pemberian antibiotik yang tidak perlu. Meskipun demikian, pemantauan dan tindak lanjut pada bayi yang berisiko rendah tetap perlu dilakukan untuk melihat apakah bayi tersebut di kemudian hari menunjukkan gejala infeksi bakteri serius.

Pada prinsipnya, kesuksesan penggunaan kriteria Rochester terletak pada anamnesis riwayat demam dan pemeriksaan fisis, kebijakan penggunaan antibiotik yang ketat, serta evaluasi rutin terhadap performa pemeriksaan penunjang di fasilitas kesehatan yang menjadi rujukan pemeriksaan. Dokter juga harus mempertimbangkan keterbatasan dan tantangan penggunaan kriteria ini, misalnya kesulitan mendapatkan informasi yang lengkap dan akurat mengenai riwayat kehamilan dan persalinan, sebelum menggunakan kriteria Rochester secara rutin di fasilitas kesehatan tempatnya bekerja.

Ketika klasifikasi risiko neonatus dengan demam telah dilakukan menurut kriteria Rochester, maka pertimbangan lanjutan seperti observasi dan pemantauan di rawat jalan atau perawatan di rumah sakit beserta pemberian antibiotik parenteral dilakukan menurut kategori risiko terkait.

Referensi