Penggunaan Kortikosteroid untuk Sepsis

Oleh dr. Shofa Nisrina

Di Indonesia, menurut pedoman diagnosis dan tatalaksana sepsis 2016, terapi sepsis dengan kortikosteroid hanya digunakan pada syok refrakter katekolamin atau insufisiensi renal. Tetapi, banyak studi yang menyatakan bahwa kortikosteroid sebagai terapi adjuvan dapat memperbaiki morbiditas dan mortalitas pasien sepsis. Namun, mortalitas tidak meningkat secara signifikan dan ditemukan efek samping dalam penggunaannya. [1]

Kondisi Stres dan Produksi Steroid

Sepsis merupakan disfungsi organ yang disebabkan oleh respon tubuh yang mengalami disregulasi akibat infeksi. Sedangkan syok sepsis adalah sepsis dengan gangguan sirkulatori dan selular atau metabolik. Pada saat sepsis terjadi, tubuh berada di dalam kondisi stres sehingga sistem saraf simpatik akan teraktivasi dan mengeluarkan kortisol serta katekolamin endogen. [1,2]

Pada beberapa kondisi, seperti sepsis berat atau syok sepsis, produksi kortisol tidak dapat mencukupi kebutuhan tubuh sehingga muncul defisiensi kortisol relatif yang biasanya bersifat reversibel. Ketika terjadi stres berat, maka produksi albumin dan protein yang mengikat steroid akan menurun sehingga distribusi kortisol di jaringan akan terganggu. Inaktivasi kortisol juga akan meningkat melalui aktivitas 11β-hidroksisteroid dehidrogenase. Selain itu, bersihan kortisol akan meningkat, sintesis dan pelepasannya akan menurun, dan jumlah serta fungsi reseptornya terganggu.[1,3]

Dengan adanya kondisi tersebut, kaskade inflamasi tidak teregulasi dengan baik dan menyebabkan disfungsi di berbagai sistem organ. Pemberian suplementasi kortikosteroid eksogen sebagai terapi adjuvan pada sepsis diduga dapat menurunkan respon imun dan memperbaiki vaskularisasi sehingga suplai oksigen di jaringan tetap terjaga. Walaupun demikian, keefektifan pemberian kortikosteroid pada kasus sepsis masih diperdebatkan.[2,4]

Penggunaan Kortikosteroid pada Pasien Syok Sepsis

Berdasarkan panduan Surviving Sepsis Campaign pada tahun 2016, kortikosteroid hanya digunakan pada pasien syok sepsis jika resusitasi cairan dan terapi vasopressor tidak dapat menstabilkan hemodinamik. Pada kasus seperti ini, pemberian kortikosteroid dinilai dapat menurunkan kebutuhan vasopressor dan mengatasi syok lebih cepat. Pemulihan vaskular di perifer membaik sehingga perfusi dan kerusakan organ dapat lebih cepat teratasi. [1]

Pada tahun 1950 – 1980, steroid diberikan dalam dosis tinggi selama beberapa hari untuk menurunkan respon imun dengan cepat. Akan tetapi, randomized controlled trial (RCT) pada pertengahan tahun 1980 menemukan bahwa tidak terdapat perbedaan morbiditas dan mortalitas antara kelompok steroid dan plasebo. Penelitian lain juga menemukan adanya peningkatan mortalitas pada kelompok dengan gangguan ginjal. Oleh karena itu, disimpulkan bahwa penggunaan kortikosteroid dosis tinggi cenderung berbahaya dan menjadi predisposisi adanya superinfeksi sehingga penggunaannya dihentikan.[4]

Beberapa penelitian selanjutnya menggunakan steroid dosis rendah sesuai dengan dosis fisiologis atau setara dengan dosis hidrokortison < 400 mg/hari dalam jangka waktu yang lebih lama (> 2 hari). Meta analisis yang dilakukan oleh Rochwerg, et al memasukkan 42 RCT terkait pemberian kortikosteroid pada pasien sepsis. Hasil meta analisis tersebut menggambarkan bahwa kortikosteroid hanya sedikit menurunkan mortalitas, dengan efek yang hampir sama antar regimen. Skor sequential organ failure assessment (SOFA) pada hari ketujuh dan disfungsi pada sistem organ juga sedikit berkurang, dengan resolusi syok yang terjadi sedikit lebih cepat.[2]

Meta analisis dan telaah sistematik lain pada tahun 2018 melaporkan bahwa pemberian kortikosteroid pada sepsis hanya menunjukkan manfaat yang sedikit pada mortalitas jangka panjang dan jangka pendek, serta pada pasien sakit kritis. Selain daripada itu, kortikosteroid dilaporkan meningkatkan risiko terjadinya kelemahan neuromuskular. [3]

Kortikosteroid tidak dapat digunakan untuk mencegah syok sepsis pada pasien sepsis. Uji HYPRESS pada tahun 2016 menemukan bahwa tidak ada perbedaan bermakna antara insidens maupun mortalitas antara kelompok pasien sepsis yang diberikan kortikosteroid dengan plasebo. [4]

Efek Samping Kortikosteroid pada Pasien Sepsis

Kedua meta analisis di atas juga menemukan adanya efek samping dalam penggunaan kortikosteroid. Efek samping yang nyata terlihat adalah hipernatremia (RR 1,64; IK 95% 1,32 – 2,03) dan hiperglikemi (RR 1,16; IK 95% 1,08 – 1,24). Akan tetapi, sampai saat ini belum dapat ditentukan apakah efek samping ini membutuhkan intervensi khusus atau menyebabkan sekuel yang berkepanjangan. [2,3]

Efek samping lain yang dapat muncul adalah kelemahan neuromuskular (RR 1,21; IK 95% 1,01 – 1,52). Efek samping seperti pendarahan gastrointestinal, superinfeksi, kelainan neuropsikiatri, stroke, atau infark miokard belum dapat dibuktikan dengan jelas. [2,3]

Regimen dan Dosis Kortikosteroid pada Pasien Sepsis

Sampai saat ini belum ditentukan regimen kortikosteroid yang sesuai digunakan pada kasus syok sepsis. Meta analisis oleh Gibbison, et al membandingkan keluaran antar regimen kortikosteroid. Untuk keluaran mortalitas dalam 28 hari, metilprednisolon memiliki risiko mortalitas lebih tinggi dibanding deksametason (OR 5,71; IK 95% 0,99 – 32,9), sedangkan deksametason sendiri menurunkan risiko mortalitas dibandingkan kelompok plasebo (OR 0,25; IK 95% 0,05 – 1,34). [3]

Dalam hal mortalitas di rumah sakit, pemberian deksametason dinilai dapat menurunkan risiko dibandingkan dengan kelompok plasebo, sedangkan pemberian hidrokortison secara kontinyu dinilai meningkatkan risiko mortalitas dibandingkan dengan bolus deksametason atau bolus hidrokortison. Untuk mortalitas pada ruang rawat intensif, metilprednisolon dinilai dapat mengurangi risiko dibandingkan dengan plasebo. Untuk keluaran resolusi syok, penggunaan hidrokortison, baik secara bolus maupun kontinyu, dinilai lebih baik dibandingkan metilprednisolon atau plasebo. [3]

Efek samping antar regimen tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa metilprednisolon memiliki efek samping superinfeksi yang lebih sedikit dibandingkan hidrokortison. [3]

Untuk dosis pemberian, seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, dosis rendah yang sesuai dengan fisiologis lebih direkomendasikan yaitu setara dengan < 400 mg/hari hidrokortison. Regimen yang dapat digunakan adalah hidrokortison dengan dosis 100 mg secara intravena setiap 8 jam atau 50 mg secara intravena setiap 6 jam. Pilihan lain yang dapat digunakan adalah pemberian bolus 100 mg intravena diikuti dengan pemberian kontinyu dengan dosis 0,18 mg/kgBB/jam intravena. Akan tetapi penelitian lebih lanjut terkait dosis yang sesuai untuk kasus syok sepsis masih dibutuhkan. [4]

Cara pemberian kortikosteroid secara kontinyu dinilai lebih baik dibandingkan pemberian dengan bolus atau intermiten. Hal ini disebabkan oleh perbedaan mekanisme pengeluaran kortisol saat kondisi sehat dan stres. Saat kondisi stres, ditemukan bahwa reseptor glukokortikoid cenderung teraktivasi secara terus-menerus, sedangkan pada kondisi sehat aktivasi reseptor glukokortikoid bersifat pulsatil atau intermiten. [3,4]

Penggunaan Kortikosteroid pada Syok Sepsis Anak

Indikasi pemberian kortikosteroid pada sepsis anak sama dengan dewasa yaitu pada syok sepsis resisten katekolamin. Sekitar 7 penelitian kohort telah dilakukan untuk melihat manfaat dan efek samping penggunaan kortikosteroid pada anak. Dari ketujuh penelitian tersebut, disimpulkan bahwa sampai saat ini tidak ada perbedaan yang signifikan dari mortalitas, durasi penggunaan ventilasi mekanik, durasi di ruang rawat intensif, durasi penggunaan topangan vasoaktif-inotropik, maupun efek samping. Dengan demikian, penggunaannya pun masih dipertimbangkan. [5]

Pemberian satu dosis kortikosteroid akan mengubah ekspresi 25% genom sehingga perlu diingat bahwa efek samping penggunaan kortikosteroid lebih besar dampaknya pada anak dibanding dewasa. Efek samping yang dapat ditemukan pada anak adalah imunosupresi, hipertensi, hiperglikemia, penurunan pertumbuhan somatik, terganggunya proses penyembuhan luka, kelemahan neuromuskular (termasuk otot diafragma), superinfeksi, dan kemungkinan adanya gangguan perkembangan neuron. Penggunaan hidrokortison pada anak telah terbukti dapat meningkatkan risiko infeksi di ruang rawat intensif. [5]

Efek samping imunosupresan terlihat lebih nyata pada anak dibanding dewasa. Kortikosteroid akan merepresi sinyal reseptor limfosit-T, fungsi limfosit-T dan –B, presentasi antigen, dan fungsi makrofag. Hal ini akan menurunkan kemampuan imunitas adaptif yang berujung pada peningkatan risiko infeksi. Pemberian kortikosteroid eksogen juga dinilai dapat memperberat respon stres akibat sepsis sehingga meningkatkan risiko terjadinya gangguan metabolik yang berujung pada kerusakan organ multipel.[5]

Kesimpulan

Penelitian mengenai kortikosteroid dalam penatalaksanaan sepsis belum ada yang dilakukan di Indonesia. Kebanyakan penelitian terkait hal ini dilakukan di negara Barat, sehingga validasinya pada populasi Indonesia perlu dipertanyakan.

Studi yang ada menunjukkan bahwa kortikosteroid hanya dianjurkan untuk diberikan pada pasien syok sepsis yang tidak dapat diatasi dengan pemberian cairan dan vasopresor. Penggunaannya pada sepsis tidak meningkatkan morbiditas maupun mortalitas. Sampai saat ini, dosis dan cara pemberian kortikosteroid dalam sepsis masih bervariasi. Pemberian yang dianjurkan adalah secara kontinyu, dalam dosis kecil setara dengan fisiologis (setara hidrokortison < 400 mg/hari) dan dalam jangka waktu lebih dari 2 hari. Kontraindikasi pemberian kortikosteroid perlu diperhatikan dan efek samping kortikosteroid tetap perlu dipantau selama pemberian.

Referensi