Penggunaan Alat Pelindung Diri untuk Mencegah Penyakit Infeksius pada Tenaga Medis

Oleh :
dr.Saphira Evani

Penggunaan alat pelindung diri (APD) dapat menurunkan risiko penularan penyakit infeksius pada tenaga medis karena dapat menghindarkan kontak dengan patogen. Hal-hal yang perlu diketahui tenaga medis terkait APD adalah jenisnya, cara melepaskan, dan bagaimana meningkatkan kepatuhan tenaga medis dalam menggunakan APD.

Terdapat berbagai penyakit sangat infeksius yang bisa menyebabkan epidemi, seperti penyakit virus Ebola, severe acute respiratory syndrome (SARS), dan influenza. Kontak dengan penyakit-penyakit sangat infeksius dengan angka fatalitas penyakit yang tinggi tersebut, membuat banyak tenaga medis meninggal di daerah epidemik. Di Liberia, Sierra Leone, dan Guinea sebanyak 869 tenaga medis terjangkit Ebola dan lebih dari separuhnya meninggal dunia. [1-3]

Penyakit-penyakit sangat infeksius tersebut dapat menular melalui kontak dengan droplet batuk maupun bersin penderita, kontak dengan darah dan cairan tubuh penderita, needle stick injury, bahkan kontak dengan benda-benda yang sudah terkontaminasi patogen. Dokter, perawat, dan tenaga medis lain di fasilitas kesehatan memiliki peluang untuk kontak langsung dengan pasien-pasien tersebut dan berisiko tinggi untuk tertular. Penyakit seperti Ebola dan SARS belum memiliki vaksinasi maupun pengobatan yang efektif, oleh karena itu penggunaan APD (personal protective equipment)  memegang peranan penting dalam melindungi tenaga medis. [3,4]

APD compr

Jenis Alat Pelindung Diri

Pakaian pelindung, sarung tangan, masker, hoodie, respirator, kacamata pelindung (goggles), pelindung wajah, dan sepatu boots merupakan alat pelindung diri yang direkomendasikan saat menangani pasien tersangka kasus infeksi sangat menular. Pemilihan jenis alat pelindung diri sebaiknya disesuaikan dengan tipe paparan (aerosol, percikan darah atau cairan tubuh, bersentuhan dengan pasien atau jaringan tubuh), jenis prosedur atau aktivitas yang dikerjakan, serta ukuran yang sesuai dengan pengguna. [5-7]

Baju Pelindung

Menurut tinjauan Cochrane yang dipublikasikan pada Juli 2019, penggunaan jubah (gown) memberikan perlindungan terhadap kontaminasi lebih baik dibandingkan apron. Studi ini juga menyebutkan bahwa material baju pelindung yang lebih breathable tidak meningkatkan risiko kontaminasi dibandingkan material yang lebih tahan air. Jenis material ini bahkan bisa meningkatkan kenyamanan pengguna. Namun, perlu dicatat bahwa kesimpulan ini ditarik dari studi dengan kualitas bukti yang rendah.[7] Prinsip baju pelindung yang lain adalah sekali pakai, serta ukurannya sesuai dengan pengguna sehingga tidak menghambat pergerakan. [9]

Di Eropa, baju pelindung menggunakan standar EN 14126, yang membagi tipe baju pelindung menjadi 6 kelas. Baju pelindung kelas 6 memiliki perlindungan paling baik, yang bahkan mampu melindungi dari partikel bakteriofag pada tekanan hidrostatik 20 kPa. Di Amerika Serikat, digunakan standar ANSI/AAMI PB70 2012 untuk jubah pelindung. Berdasarkan standar tersebut baju pelindung dibagi menjadi 4 kelas. Efek perlindungan yang diberikan oleh baju pelindung kelas 4 paling baik, yakni mampu melindungi dari kontaminasi virus pada tekanan 2 psi. WHO menganjurkan penggunaan EN 13795 atau ANSI/AAMI PB70 2012 kelas 3 atau kelas 4 untuk proteksi tenaga medis pada kasus Ebola. [7]

Pelindung Mata

Alat pelindung diri untuk bagian mata bisa menggunakan goggles atau face shield. Atribut alat pelindung diri tersebut berguna untuk melindungi mata dari  kontaminasi patogen berupa droplet, percikan darah, atau cairan tubuh pasien. Face shield dapat dikenakan di luar goggles untuk melindungi bagian wajah seluruhnya. Face shield dan goggles biasanya dapat dipakai ulang, namun harus dibersihkan dengan cara direndam menggunakan larutan klorin yang diencerkan 1:49 kemudian dibilas dengan air bersih. [9]

Masker

Pada sebuah penelitian (low evidence) penggunaan masker dengan bahan yang breathable mendapatkan angka kepuasaan pengguna yang lebih baik dan tidak menyebabkan kontaminasi yang lebih tinggi secara signifikan. Penggunaan powered air-purify respirator (PAPR) memberikan perlindungan yang lebih baik ketimbang penggunaan respirator atau alat pelindung jenis lain (RR 0,27; 95% CI 0,17-0,43). PAPR merupakan salah satu jenis respirator dengan blower elektrik dengan baterai untuk menyaring udara masuk. PAPR dianjurkan digunakan bila masker N95 tidak sesuai dengan bentuk wajah atau bila akan melakukan prosedur yang memproduksi gas aerosol. [7,9]

Sarung Tangan dan Sepatu Boot

Sarung tangan mencegah kontak kulit tangan dengan darah, cairan tubuh, droplet, jaringan tubuh, dan benda-benda yang terkontaminasi patogen. Sarung tangan sebaiknya digunakan sekali pakai. Panjang sarung tangan sebaiknya melewati pergelangan tangan dan ukurannya sesuai sehingga bagian lengan baju pelindung dapat dimasukkan ke dalamnya. Hasil tinjauan Cochrane menemukan bahwa penggunaan sarung tangan ganda (double gloving) menurunkan kontaminasi dibandingkan penggunaan tunggal.

Untuk bagian kaki, alat pelindung diri yang digunakan berupa sepatu boot yang bisa ditambah dengan penggunaan boot cover di bagian luarnya. [7,9]

Modifikasi Bentuk APD

Modifikasi bentuk alat pelindung diri (APD) dengan tujuan proteksi yang lebih tinggi dapat menurunkan risiko kontaminasi. Jenis modifikasi ini misalnya kombinasi jubah dan sarung tangan yang dapat dilekatkan (RR 0,27), atau jubah dengan bentuk yang lebih ketat di bagian leher dan pergelangan tangan (RR 0,08). [7]

Cara Penggunaan Alat Pelindung Diri

Ada berbagai pedoman terkait cara penggunaan alat perlindungan diri (APD), antara lain CDC 2014, WHO  2014, European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) 2014, dan Australian NHMRC (National Health and Medical Research Council) 2010.

Berbeda dengan pedoman lainnya, menurut ECDC 2014, penggunaan APD harus ditambah dengan pemberian plester di pergelangan sarung tangan, bagian yang terbuka di sepatu boot, dan bagian tepi goggles untuk memastikan tidak ada bagian yang terbuka. WHO menyatakan bahwa penggunaan plester tidak diperlukan apabila ukuran APD sudah sesuai dan tidak ada celah antara baju pelindung dengan sarung tangan atau sepatu boot. Penggunaan plester yang terlalu banyak membuat proses pemakaian (donning) menjadi lama, sulit saat melepaskan, serta berisiko merusak sarung tangan atau baju pelindung saat melepaskan plester. [7,10,11]

Pedoman WHO 2014 menganjurkan penggunaan sarung tangan ganda ketika melakukan prosedur berisiko tinggi atau akan melakukan kontak dengan cairan tubuh pasien. Selama kontak dan melakukan prosedur pada pasien, seluruh atribut APD tidak boleh dilepas, kecuali mengganti sarung tangan bagian luar. Sarung tangan luar dapat diganti segera setelah melakukan satu prosedur medis dengan kontaminasi yang signifikan. Tenaga medis harus segera melepaskan APD di area doffing apabila terkena cairan tubuh atau darah dalam jumlah signifikan, serta bila ditemukan adanya robekan pada sarung tangan atau bagian lengan yang tidak tertutupi oleh sarung tangan. [5,7]

Teknik Penggunaan Alat Pelindung Diri

Saat melakukan prosedur pemakaian alat pelindung diri (APD), perlu ada seorang petugas terlatih yang melakukan supervisi prosedur sesuai protokol dan juga seorang asisten yang membantu memakaikan atribut tertentu. Berikut ini prosedur penggunaan (donning) APD :

  1. Sebelum menggunakan alat pelindung diri, petugas melepaskan seluruh perhiasan yang dikenakan termasuk jam tangan. Petugas yang berambut panjang harus mengikat rambut. Petugas yang berkacamata harus melekatkan kacamata supaya tidak jatuh.
  2. Inspeksi kondisi alat pelindung diri, memastikan ukurannya sesuai dengan tubuh petugas dan tidak ada kerusakan pada alat.
  3. Lakukan cuci tangan (hand hygiene).
  4. Kenakan sepatu Lalu, pasang boot cover, ikat tali yang melingkari boot cover. Usahakan tangan tidak menyentuh lantai. Tahap ini sebaiknya dikerjakan dalam posisi duduk.
  5. Kenakan sarung tangan (dalam).
  6. Kenakan baju pelindung dan buat agar lengan baju menutupi pergelangan sarung tangan dalam. Pastikan semua bagian lengan sarung tangan masuk di bawah lengan baju pelindung. Pakaikan plester di pergelangan tangan apabila masih ada celah antara baju dengan sarung tangan.
  7. Kenakan masker N95. Pastikan seluruh bagian tepi menyesuaikan bentuk wajah sehingga tidak ada celah.
  8. Kenakan hood, pastikan bagian telinga dan leher tertutup dan tidak ada rambut yang keluar. Bagian bawah hood harus menutupi kedua bahu. Asisten dapat membantu proses pemakaian
  9. Kenakan apron (tidak wajib) apabila menangani pasien dengan gejala muntah dan diare.
  10. Kenakan sarung tangan luar yang biasanya memiliki pergelangan lebih panjang. Tarik bagian lengan sarung tangan hingga menutupi bagian lengan baju pelindung. Penggunaan sarung tangan yang berbeda warna dengan sarung tangan dalam dapat membantu identifikasi.
  11. Kenakan pelindung wajah (face shield).
  12. Evaluasi kelengkapan dan kesesuaian penggunaan alat pelindung diri menggunakan bantuan cermin, ditambah dengan verifikasi oleh petugas donning [5,12]

Bila menggunakan powered air-purify respirator (PAPR), maka atribut tersebut dikenakan setelah menggunakan baju pelindung. Kemudian dilanjutkan dengan penggunaan sarung tangan luar, hood khusus PAPR, dan apron (bila perlu). Penggunaan PAPR membutuhkan bantuan asisten yang terlatih agar dapat berfungsi dengan baik dan tidak meningkatkan risiko kontaminasi. [7,12]

Self-Contamination Saat Proses Melepaskan Alat Pelindung Diri

Penularan penyakit tetap bisa terjadi walaupun petugas sudah mengenakan alat pelindung diri yang sesuai standard. Hal ini diduga sebagai akibat self-contaminating saat proses melepaskan alat pelindung diri (doffing). Patogen yang terdapat pada cairan yang mengkontaminasi alat pelindung diri (APD) dapat tetap infeksius selama beberapa waktu. Pada wabah SARS terdahulu, meskipun tenaga medis sudah menggunakan alat pelindung diri, namun jumlah tenaga medis yang tertular mencapai 20% dari total kasus SARS. [3,13,14]

Penggunaan APD berlapis memang memberikan efek proteksi yang baik, namun dapat membatasi gerak tenaga medis. Selain itu risiko self-contaminating juga meningkat pada saat petugas harus melepaskan APD yang berlapis-lapis tersebut. Oleh karena itu, prosedur pelepasan harus dilakukan secara seksama dan sesuai dengan urutan yang benar. Prosedur pelepasan APD harus dilakukan di area khusus doffing, dipandu oleh seorang supervisor terlatih, dan dibantu oleh seorang asisten, terutama dalam melepaskan atribut yang kompleks seperti PAPR. [3,5,7]

Penelitian menunjukkan risiko self-contamination yang cukup tinggi saat proses melepaskan APD, terutama jenis coverall kepala-mata kaki. Hal ini disebabkan karena karet elastis pada hoodie cenderung melipat ke dalam saat dilepaskan. Ada pula laporan sarung tangan yang robek karena tersangkut saat membuka resleting baju pelindung jenis coverall. Pada sebuah penelitian lain menggunakan marker fluoresen, terjadi kontaminasi pada kulit atau pakaian tenaga medis pada 46% (200/435) prosedur melepaskan APD. Sekitar 70,3% prosedur melepaskan APD dilakukan tidak sesuai panduan. Kontaminasi lebih sering ditemukan saat melepaskan sarung tangan dibandingkan saat melepaskan baju pelindung (52,9% vs 37,8%, p=0,002). [15,16]

Sebuah penelitian di Korea Selatan melaporkan self-contamination terbesar ditemukan saat melepaskan atribut respirator, hood, dan boot cover. Kontaminasi terbesar pada penelitian-penelitian lain ditemukan di area leher, jari tangan, tangan, pergelangan tangan, lengan, dan juga wajah. Semakin banyak atribut APD yang harus dikenakan, semakin tinggi kesalahan prosedur pelepasannya. Keterbatasan waktu untuk melepaskan APD juga dapat meningkatkan angka ketidakpatuhan pada urutan prosedur. [15, 17-20]

Teknik Melepaskan Alat Pelindung Diri

Berdasarkan pedoman WHO, prosedur melepaskan alat pelindung diri sesuai urutan adalah sebagai berikut:

  1. Lakukan cuci tangan (hand hygiene) dengan tetap menggunakan sarung tangan.
  2. Robek apron di bagian leher kemudian gulung ke bagian depan dan bawah. Hindari tangan menyentuh bagian coverall di belakang.
  3. Lakukan cuci tangan. Cuci tangan dilakukan setiap selesai melepaskan 1 jenis atribut alat pelindung diri.
  4. Lepaskan pelindung kepala-leher (bila hood terpisah dari baju pelindung) dengan cara menarik bagian atas penutup kepala. Bila menggunakan coverall kepala-mata kaki, buka terlebih dahulu resleting di bagian dada, kemudian lepaskan hoodie ke arah belakang secara perlahan dengan cara menggulung bagian dalam menjadi bagian luar. Hindari menyentuh bagian luar coverall.
  5. Setelah coverall terlepas melewati bahu hingga pertengahan siku, tarik lengan perlahan agar coverall terlepas bersama dengan sarung tangan luar. Teruskan membuka dan menggulung coverall dengan tetap menggunakan sarung tangan dalam, hingga terlepas seluruhnya dari bagian kaki.
  6. Lakukan cuci tangan kembali (terus dilakukan setiap selesai melepaskan 1 jenis atribut).
  7. Lepaskan pelindung mata dengan memegang tali di bagian belakang.
  8. Lepaskan masker dengan menarik bagian tali bawah di belakang melewati kepala ke bagian depan. Dilanjutkan dengan melepaskan tali bagian atas.
  9. Lepaskan boot cover. Lalu, lepaskan sepatu boot tanpa menyentuh dengan tangan.
  10. Lepaskan sarung tangan dalam.
  11. Lakukan cuci tangan di akhir prosedur. [21]

Manfaat Pelatihan Khusus Penggunaan Alat Pelindung Diri

Pelatihan khusus cara penggunaan alat pelindung diri (APD) memiliki manfaat menurunkan kontaminasi dari 60% menjadi 18,9% menurut sebuah penelitian di 4 rumah sakit di Ohio. Penurunan kontaminasi dilaporkan menetap selama pengamatan di bulan pertama dan ketiga tanpa pelatihan ulang.

Self-contamination umumnya terjadi karena tenaga medis kurang familiar dengan prosedur penggunaan APD. Pelatihan tenaga medis menggunakan media audio visual, simulasi, dan evaluasi langsung, memiliki efek yang lebih baik dibandingkan hanya menonton video atau membaca checklist. [16,17,19,22]

Penelitian oleh Casalino et al, membandingkan pelatihan menggunakan instruktur yang membacakan dengan lantang urutan penggunaan dan pelepasan APD, dengan pelatihan tanpa instruktur. Hasil penelitian tersebut menunjukkan bahwa penggunaan APD yang didampingi instruktur yang memberikan instruksi penggunaan secara lisan menurunkan angka ketidakpatuhan penggunaan APD dibandingkan dengan tenaga medis yang tidak mendapatkan instruksi apapun. Hung et al melaporkan bahwa pemanfaatan simulasi komputer dalam sesi pelatihan menurunkan angka kesalahan saat melakukan doffing. [23,24]

Kesimpulan

Penggunaan alat pelindung diri (APD) dapat membantu menurunkan risiko penularan penyakit yang sangat infeksius. Teknik penggunaan dan pelepasan APD yang baik, penting untuk diketahui tenaga medis. Teknik pemasangan dan pelepasan APD sebaiknya mengikuti pedoman dari berbagai instansi kesehatan, seperti WHO dan CDC.

Hal lain yang perlu diperhatikan adalah risiko self contamination yang sering kali terjadi saat proses pelepasan APD. APD harus dilepaskan secara berurutan dan dengan melakukan cuci tangan setiap kali selesai melepaskan satu atribut.

Walaupun APD lengkap, seperti dibahas pada artikel di atas, digunakan dalam kondisi outbreak penyakit yang sangat infeksius dan dengan angka mortalitas tinggi, APD sederhana tetap harus digunakan sebagai pencegahan universal setiap berkontak dengan pasien.

Referensi