Pedoman Tata Laksana Immune Thrombocytopenic Purpura oleh American Society of Hematology 2019

Oleh :
dr. Hendra Gunawan SpPD

Pada tahun 2019, American Society of Hematology mempublikasikan pembaruan terkait pedoman tata laksana Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP). ITP adalah kelainan trombosit yang memiliki manifestasi klinis berupa perdarahan karena trombositopenia yang tidak terkait dengan penyakit sistemik. [1] Penyakit ini dilaporkan memiliki insidensi 3-4:100.000 dengan predileksi pada wanita, terutama usia subur, dan paling banyak ditemukan pada kelompok anak-anak atau usia ≥60 tahun.[2]

Seiring dengan perkembangan teknologi dan pengobatan, American Society of Hematology (ASH) mengeluarkan pedoman klinis mengenai ITP pada tahun 2019 untuk memandu klinisi dalam menangani kasus ITP. Panduan ini dibuat berdasarkan telaah klinis dari berbagai bukti ilmiah dan memiliki beberapa perubahan dibandingkan dengan pedoman tahun 2011.

Pedoman Tata Laksana Immune Thrombocytopenic Purpura oleh American Society of Hematology 2019-min

Istilah dalam Penatalaksanaan Immune Thrombocytopenic Purpura

Pada panduan klinis American Society of Hematology (ASH) tahun 2019, beberapa istilah untuk kasus Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) didefinisikan lebih jelas, yaitu :

  • Pasien baru atau newly diagnosed ITP adalah pasien yang didiagnosis ITP <3 bulan
  • ITP persisten adalah pasien yang sudah didiagnosis ITP selama 3-12 bulan
  • ITP kronik adalah pasien yang sudah didiagnosis ITP >12 bulan
  • Respons dini didefinisikan sebagai jumlah trombosit ≥30 x 109 /L atau peningkatan angka trombosit minimal 2 kali dari trombosit awal dalam 1 minggu
  • Respons inisial didefinisikan sebagai jumlah trombosit ≥30x109/L atau peningkatan angka trombosit minimal 2 kali dari trombosit awal dalam 1 bulan
  • Respons parsial (durable) didefinisikan sebagai jumlah trombosit ≥30x109/L atau peningkatan angka trombosit minimal 2 kali dari trombosit awal dalam 6 bulan
  • Dependen kortikosteroid didefinisikan sebagai kebutuhan dosis prednison > 5mg/hari secara kontinyu dan atau dibutuhkannya prednison untuk mempertahankan jumlah trombosit ≥ 30x109/L dan atau mencegah adanya perdarahan
  • Perdarahan mayor didefinisikan sebagai perdarahan skala 3-4 menurut WHO
  • Perdarahan minor didefinisikan sebagai perdarahan skala 1-2 menurut WHO[3]

Klasifikasi perdarahan menurut WHO tersaji pada Tabel 1. [5,6]

Tabel 1. Klasifikasi Perdarahan Trombositopenia Menurut WHO

Skala Definisi Contoh
0 Tidak ada perdarahan  
1 Petekiae

Perdarahan mukosa orofaring ≤30 menit dalam 24 jam

Epistaksis ≤30 menit dalam 24 jam

Petekiae pada kulit atau mukosa oral

Purpura dengan diameter ≤2,54 cm

Hematoma spontan pada jaringan lunak atau otot

Perdarahan samar pada saluran cerna

Hematuria mikroskopis

Perdarahan per vagina spontan (spotting)

2 Perdarahan minimal

Epistaksis >30 menit dalam 24 jam

Purpura dengan diameter >2,54 cm

Perdarahan sendi

Melena

Hematemesis

Hematuria makroskopis

Perdarahan per vagina nyata

Adanya perdarahan pada rongga tubuh

Perdarahan retina tanpa gangguan visus

3 Perdarahan nyata Perdarahan pada skala 2 yang menyebabkan gangguan hemodinamik ringan–sedang atau membutuhkan transfusi darah
4 Perdarahan yang mengancam jiwa

Perdarahan pada skala 2 yang menyebabkan gangguan hemodinamik berat.

Perdarahan yang fatal (pada sistem saraf pusat)

Perdarahan retina yang menyebabkan gangguan visus hingga terjadi kecacatan permanen.

Tata Laksana Immune Thrombocytopenic Purpura pada Pasien Dewasa yang Baru Terdiagnosis

Strategi tata laksana Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) pada pasien baru berdasarkan pedoman klinis tahun 2019 masih sama dengan tahun 2011, yaitu mencapai keseimbangan hemostasis, bukan menormalkan angka trombosit.

Pilihan utama pengobatan pada pasien ITP yang baru terdiagnosis pada pedoman klinis American Society of Hematology (ASH) tahun 2019 masih sama dengan tahun 2011, yaitu kortikosteroid. Adapun kombinasi kortikosteroid dan rituximab tidak disarankan sebagai terapi utama, namun dapat dipertimbangkan pada skenario klinis tertentu.[3,4]

Walaupun demikian, terdapat perbedaan pandangan pada pedoman klinis tahun 2019 bila dibandingkan dengan tahun 2011:

  • Penggunaan intravenous immunoglobulin (IVIG) yang direkomendasikan untuk digunakan bersama kortikosteroid untuk meningkatkan jumlah trombosit pada tahun 2011, tidak lagi dibahas penggunaannya untuk pasien ITP baru pada pedoman klinis tahun 2019
  • Lama penggunaan kortikosteroid disarankan ≤6 minggu, termasuk dosis pengobatan dan penyapihan. Inisiasi pemberian kortikosteroid berdasarkan skenario klinis lebih diperjelas pada pedoman klinis tahun 2019[3]

Pasien ITP dengan Trombosit ≥30x109/L

Menurut pedoman klinis ASH tahun 2019, pada pasien dengan trombosit ≥30x109/L yang tidak memiliki gejala klinis perdarahan atau perdarahan mukokutan minor, observasi merupakan pilihan yang dapat dipertimbangkan daripada melakukan inisiasi terapi kortikosteroid. Namun, inisiasi kortikosteroid perlu dipertimbangkan setelah melakukan evaluasi faktor komorbid pasien, riwayat atau sedang dalam penggunaan obat-obatan yang berpotensi untuk meningkatkan risiko perdarahan seperti antikoagulan, maupun kelompok usia ≥60 tahun atau akan menjalani prosedur tertentu.[3]

Pasien ITP dengan Trombosit <30x109/L

Menurut pedoman klinis ASH tahun 2019, inisiasi terapi kortikosteroid disarankan pada kelompok pasien ini, baik yang asimtomatik atau mengalami perdarahan mukokutan minor. Adapun observasi dapat dipertimbangkan sesuai dengan faktor komorbid pasien, riwayat pengobatan, maupun usia pasien.[3]

Inisiasi Terapi Kortikosteroid: Jenis dan Lama penggunaannya

Pada pedoman klinis ASH tahun 2019, pilihan jenis kortikosteroid masih sama dengan pedoman ASH tahun 2011, yaitu prednison dan dexamethasone. Namun, terdapat perbedaan, terutama pada dosis dan lama penggunaan prednison pada pasien ITP yang baru terdiagnosis.

Penggunaan prednison pada pedoman klinis ASH tahun 2019 disarankan dengan dosis 0,5-2 mg/kgBB/hari selama 21 hari sebelum dilakukan penyapihan dosis secara berkala hingga maksimum 6 minggu. Dosis dan lama penggunaan ini lebih singkat dibandingkan tahun 2011 yang menyarankan penggunaan prednison 1 mg/kgBB/hari selama 21 hari dengan lama pengobatan lebih 6 minggu.[3,4]

Penggunaan dexamethasone pada pedoman klinis tahun 2019 direkomendasikan pada dosis 40 mg/hari selama 4 hari. Penggunaan dexamethasone dapat dipertimbangkan bila peningkatan trombosit dibutuhkan dalam jangka pendek (7 hari).

Sebelum melakukan inisiasi kortikosteroid, pasien perlu mendapat edukasi mengenai efek samping dari kortikosteroid seperti peningkatan tekanan darah, peningkatan berat badan, deposisi lemak pada daerah tertentu, kadar glukosa darah, perubahan mood, gangguan saluran pencernaan, glaukoma, miopati, dan osteoporosis.[3]

Rituximab

Penggunaan kombinasi rituximab dan kortikosteroid tidak dianjurkan sebagai terapi lini pertama pada pasien ITP mengingat harga rituximab yang mahal dan masih terbatasnya bukti ilmiah terkait efikasi rituximab. Dosis dari penelitian masih bervariasi, mulai dari 100 mg/minggu diberikan selama 4 dosis, hingga 375 mg/m2 diberikan selama 4 dosis.[3,7,8]

Observasi Di Rumah Sakit

Salah satu hal yang baru dibahas pada pedoman klinis American Society of Hematology (ASH) tahun 2019 adalah indikasi observasi dan perawatan pasien Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) di Rumah Sakit. Pada pasien ITP yang baru terdiagnosis dengan jumlah trombosit < 20x109/L tanpa adanya perdarahan atau perdarahan mukokutan ringan, dianjurkan untuk menjalani terapi inisiasi dan perawatan di rumah sakit untuk observasi perdarahan.

Sedangkan, pada pasien ITP yang sedang dalam menjalani pengobatan dengan jumlah trombosit <20x109/L tanpa gejala atau didapatkan perdarahan ringan, observasi rawat jalan dapat dipertimbangkan. Namun, pada pasien refrakter terhadap pengobatan, memiliki indikasi sosial, adanya komorbid lain yang dapat meningkatkan risiko perdarahan, maupun sedang mengalami perdarahan, perawatan di Rumah sakit dianjurkan.

Pada kelompok pasien dengan jumlah trombosit ≥20x109/L yang asimtomatik atau didapatkan perdarahan ringan, observasi rawat jalan dapat dipertimbangkan. Namun, perawatan di Rumah sakit dapat dipertimbangkan pada pasien yang masih belum didiagnosis pasti, memiliki komorbid yang meningkatkan risiko perdarahan, atau perdarahan nyata yang berpotensi mengganggu hemodinamik.[3]

Tata Laksana ITP Pada Pasien Dewasa Yang Dependen Kortikosteroid

Tata laksana pasien Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) dewasa yang dependen kortikosteroid menurut pedoman klinis American Society of Hematology (ASH) tahun 2019 meliputi Thrombopoietin Receptor Agonist (TPO-RA), rituximab, dan splenektomi. Pilihan tata laksana dilakukan berdasarkan durasi diagnosis ITP dan berbagai faktor seperti kesediaan pasien menjalani terapi bedah, peluang terjadinya durable response, dan keinginan pasien untuk menghindari terapi jangka panjang.

Adapun penggunaan dexamethasone dosis tinggi dan berbagai immunosupresan seperti siklosporin, siklofosfamid, danazol dan azatioprin tidak lagi dibahas pada pedoman ASH tahun 2019. Hal ini disebabkan oleh kurangnya studi yang mempelajari peran pengobatan tersebut pada ITP dan dibutuhkan masih lebih banyak data untuk menyimpulkan peran obat tersebut pada tata laksana ITP.[3,4]

Hingga saat ini belum ada penelitian yang mengkaji superioritas dari ketiga tata laksana ITP pada pasien yang dependen kortikosteroid. Namun, pedoman klinis ASH tahun 2019 merekomendasikan penggunaan TPO-RA dan rituximab pada pasien yang terdiagnosis ITP selama 3-12 bulan. Splenektomi ditambahkan sebagai alternatif terapi lini kedua pada pasien yang terdiagnosis ITP lebih dari 12 bulan.[3]

Pilihan Tata Laksana Pada ITP Dependen Kortikosteroid

Hingga saat ini, TPO-RA yang beredar adalah eltrombopag dan romiplastin. Eltrombopag digunakan dengan dosis inisial 50 mg/hari. Pada pasien keturunan Asia, pasien dengan penyakit hati kronis, dan usia 1-5 tahun, dosis inisial dianjurkan diturunkan menjadi 25 mg/hari. Titrasi dosis dapat dilakukan pada rentang 12,5-75 mg/hari untuk mencapai remisi.

Romiplastin dapat digunakan secara injeksi subkutan tiap 7 hari dengan dosis awal 1 mcg/kgBB dan dapat dititrasi 1 mcg/kgBB tiap minggu untuk mencapai kadar trombosit yang diinginkan dengan dosis maksimal 10 mcg/kgBB tiap minggu hingga tercapai remisi.[9]

Rituximab diberikan sebagai lini kedua dengan dosis 100 mg/minggu diberikan selama 4 kali dosis.[10]

Kesimpulan

Pada pedoman American Society of Hematology (ASH) 2019, didapatkan paradigma baru mengenai pandangan dan manajemen Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP). Indikasi terapi lini pertama, yaitu inisiasi kortikosteroid pada pasien ITP baru terdiagnosis yang memiliki trombosit <30x109/L baik asimtomatik atau dengan adanya perdarahan ringan, juga pada pasien yang memiliki trombosit ≥30x109/L setelah memertimbangkan faktor komorbid pasien, riwayat atau sedang dalam penggunaan obat-obatan yang berpotensi untuk meningkatkan risiko perdarahan, serta kelompok usia ≥60 tahun atau akan menjalani prosedur tertentu.

Perawatan di rumah sakit dipertimbangkan pada  pasien ITP baru dengan jumlah trombosit < 20x109/L tanpa adanya perdarahan atau perdarahan mukokutan ringan. Sedangkan pada pasien ITP yang sedang menjalani pengobatan, indikasi perawatan di rumah sakit disesuaikan dengan pertimbangan berbagai faktor seperti indikasi sosial, adanya komorbid lain yang dapat meningkatkan risiko perdarahan, perdarahan nyata, maupun untuk penegakan diagnosis.

Terapi lini kedua ITP terdiri dari Thrombopoietin Receptor Agonist (TPO-RA), splenektomi, dan rituximab. Pemilihan terapi tergantung dari lama menderita ITP dan pertimbangan berbagai faktor seperti kesediaan pasien menjalani terapi bedah, peluang terjadinya durable response, dan keinginan pasien untuk menghindari terapi jangka panjang.

Referensi