Debridemen Operatif Lebih Dari 6 Jam pada Fraktur Terbuka – Telaah Jurnal Alomedika

Oleh :
dr. Nathania S. Sutisna

Delayed surgical debridement in pediatric open fractures: a systematic review and meta-analysis

Talal Ibrahim, Muhammad Riaz, Abdelsalam Hegazy, Patricia J. Erwin, Imad M Tleyjeh

Journal of Children's Orthopaedics, 2014;8(2):135-141 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3965772/

Abstrak

Tujuan: Fraktur terbuka dianggap sebagai kegawatdaruratan di bidang ortopedi yang ditatalaksana dengan debridemen operatif (surgical debridement) dalam waktu 6 jam setelah kejadian cedera untuk menghindari infeksi. Namun, aturan “6 jam” ini bersifat tidak berdasarkan bukti ilmiah yang kuat. Tujuan dari studi ini adalah untuk mengkaji literatur secara sistematis yang membandingkan debridemen operatif untuk fraktur terbuka pediatrik yang dilakukan dengan lebih lambat (setelah 6 jam pasca cedera) dengan dini (sebelum 6 jam pasca cedera).

Metode: Peneliti menggunakan database dari tahun 1946 hingga 2013 untuk studi observasional atau eksperimental yang mengevaluasi debridemen operatif dini dan lambat pada fraktur terbuka pediatrik. Peneliti melakukan meta analisis menggunakan model random effects untuk mencari odd ratio perbandingan angka infeksi pasien (anak-anak) yang dilakukan debridemen operatif lambat vs dini. Peneliti juga menginvestigasi angka infeksi pada fraktur terbuka pediatrik pada ekstremitas superior dan inferior. Data yang diekstraksi adalah data deskriptif, kuantitatif dan kualitatif.

Hasil: Dari 12 artikel yang teridentifikasi, 3 penelitian dengan desain studi kohort retrospektif masuk ke dalam kriteria meta analisis dengan total 714 kasus fraktur terbuka. Hasil pooled odd ratio (OR = 0.79) untuk infeksi menunjukkan hasil yang lebih baik pada debridemen operatif lambat tetapi tidak signifikan secara statistik (CI 95% 0.32 – 1.99; p = 0.38, I2 = 0%). Tidak ada perbedaan signifikan antara infeksi yang ditemukan pada fraktur terbuka pada ekstremitas superior dan inferior menurut ambang waktu pada penelitian yang diikutsertakan.

Kesimpulan: Bukti kumulatif saat ini tidak mengindikasikan adanya hubungan antara debridemen operatif lambat dengan tingkat infeksi yang lebih tinggi pada kasus fraktur terbuka pediatrik. Namun, pertimbangan untuk dilakukan debridemen operatif segera pada kasus fraktur terbuka pada anak-anak harus tetap menjadi patokan. Sehingga uji coba terkontrol acak pada beberapa lokasi penelitian atau studi kohort prospektif dapat menjawab pertanyaan ini dengan lebih pasti dan tingkat pembuktian yang lebih tinggi.

Level of Evidence: Level III

Sumber: Bobjgalindo, Wikimedia commons, 2010. Sumber: Bobjgalindo, Wikimedia commons, 2010.

Telaah Jurnal Alomedika

Tata laksana yang dianggap ideal untuk fraktur terbuka pediatrik hingga saat ini adalah pemberian antibiotik seperti ceftriaxone dan clindamycin, serta debridemen operatif. Waktu yang dianggap paling baik untuk debridemen operatif untuk kasus ini adalah di bawah 6 jam, namun hal ini tidak berdasarkan bukti ilmiah yang jelas. Aturan 6 jam ini berasal dari penelitian tahun 1898 di zaman sebelum ditemukannya antibiotik dan dilakukan pada marmut. Debridemen operatif dilakukan untuk membuang jaringan yang sudah rusak dan melakukan irigasi dengan tujuan untuk melindungi dan mengurangi infeksi. Perlu tidaknya debridemen operatif pada fraktur terbuka dengan klasifikasi Gustilo dan Anderson tipe 1 juga dipertanyakan.

Ulasan Metode dan Hasil Penelitian

Studi meta analisis dilakukan dengan pencarian literatur dari tahun 1946 hingga 2013. Metode dari studi yang terlibat adalah uji acak terkontrol, studi kohort prospektif atau retrospektif dan studi kasus-kontrol yang melibatkan fraktur terbuka pediatrik dengan penanganan debridemen operatif lambat (setelah 6 jam sejak cedera) dan dini (sebelum 6 jam sejak cedera). Tiga artikel penelitian dengan metode kohort retrospektif memenuhi kriteria dan diikutsertakan untuk membandingkan debridemen operatif lambat vs dini dengan total 714 kasus. Metode studi yang hanya berupa kohort retrospektif membuat penelitian lanjutan dengan metode yang lebih valid (kohort prospektif dan uji acak terkontrol) masih perlu dilakukan terkait topik ini.

Hasil penelitian ini menemukan bahwa aturan batas penundaan maksimal 6 jam yang umum digunakan tidak sesuai dengan bukti ilmiah yang ada. Tidak terdapat perbedaan risiko infeksi pada debridemen operatif yang dilakukan >6 jam dan <6 jam. Justru, angka infeksi lebih kecil pada kelompok debridemen operatif >6 jam, walau hasilnya tidak berbeda bermakna. Hasil ini tetap sama walau dilakukan subanalisis berdasarkan klasifikasi fraktur. Selain itu, penelitian ini juga menemukan tidak adanya perbedaan risiko infeksi pada lokasi fraktur yang berbeda, antara fraktur ekstremitas atas dan bawah.

Kelebihan dan Limitasi Penelitian

Kelebihan jurnal ini adalah studi yang digunakan memiliki metodologi penelitian yang baik berdasarkan skala Newcastle-Ottawa. Selain itu, luaran utama yang dibahas adalah luaran yang tepat, yaitu infeksi. Ini sesuai dengan ketakutan utama dari debridemen operatif lambat, yaitu terjadinya infeksi.

Kelemahan penelitian ini adalah jumlah studi yang sedikit sehingga memungkinkan terjadinya kerancuan publikasi (publication bias). Selain itu, jumlah studi yang sedikit juga membuat faktor perancu lain seperti tipe dan waktu pemberian antibiotik, jenis operasi yang dilakukan, serta komorbid yang terjadi menjadi sulit dikontrol. Hal ini juga menyebabkan  Limitasi pada penelitian ini adalah faktor lain yang penting juga seperti tipe dan waktu pemberian antibiotik, jenis operasi, komorbid dan akurasi perekaman waktu tidak dapat dikontrol. Jumlah penelitian yang sedikit memungkinkan terjadinya kerancuan publikasi (publication bias).

Diperlukan penelitian lebih lanjut berupa randomized controlled trial atau studi kohort prospektif dengan jumlah sampel besar untuk dapat mengonfirmasi hasil studi meta analisis ini serta menentukan batas waktu maksimal penundaan operasi debridemen yang tidak meningkatkan risiko infeksi pada pasien. Penelitian juga diperlukan untuk menentukan apakah debridemen operatif diperlukan atau tidak untuk fraktur terbuka dengan klasifikasi Gustilo dan Anderson tipe 1.

Aplikasi Penelitian di Indonesia

Penelitian ini menunjukkan bahwa keterlambatan debridemen operatif pada kasus fraktur terbuka pediatrik tidak memiliki efek yang berbeda bermakna dalam hal infeksi dibandingkan dengan debridemen operatif dini. Walau tidak mengubah prinsip operasi untuk fraktur terbuka pada anak yang sebaiknya dilakukan secepatnya, hasil studi ini bermanfaat untuk diterapkan pada kondisi pasien yang tidak stabil. Dokter dapat melakukan stabilisasi terlebih dahulu untuk memastikan kondisi pasien layak untuk operasi tanpa perlu mengejar batasan waktu 6 jam yang tidak didukung oleh bukti ilmiah yang ada.

Di Indonesia, hal ini sangat bermanfaat karena pasien umumnya membutuhkan waktu yang cukup lama untuk datang ke fasilitas kesehatan, baik karena kemacetan (di kota besar), atau karena jarak yang jauh (di daerah terpencil). Dokter umumnya akan segera mengoperasi pasien tanpa memberi waktu untuk optimalisasi persiapan operasi. Aplikasikan hasil penelitian ini dengan memastikan persiapan operasi pasien optimal sebelum melakukan operasi debridemen untuk fraktur terbuka pasien.